日前，長(zhǎng)沙市湘江新區(qū)望岳街道金峰小區(qū)南院電梯井 “3·5”機(jī)械傷害事故報(bào)告公布了。

2023年3月5日21時(shí)30分許，望岳街道金峰小區(qū)南院7棟3單元電梯井內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。

現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事發(fā)位置事故發(fā)生在湘江新區(qū)望岳街道金峰小區(qū)南院7棟3單元既有住宅增設(shè)電梯工程建設(shè)項(xiàng)目施工工地，項(xiàng)目尚未完工交付業(yè)主，處于施工當(dāng)中（見(jiàn)圖1、圖2）。
（二）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.建設(shè)單位：金峰小區(qū)南院7棟3單元業(yè)主，為政府改善民生的加裝電梯工程，該項(xiàng)目于2023年1月19日獲得岳麓區(qū)住建、規(guī)劃和市監(jiān)審批，取得項(xiàng)目聯(lián)合審批表進(jìn)行施工。工程名稱(chēng)為金峰小區(qū)南院7棟3單元增設(shè)電梯工程項(xiàng)目，工程地點(diǎn)在湖南省長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)望岳路金峰小區(qū)南院7棟。

2.施工單位：長(zhǎng)沙市幸福華廈電梯工程有限責(zé)任公司，公司成立于2020年11月27日，營(yíng)業(yè)期限為長(zhǎng)期，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：91430100MA4RWUQC9Q，注冊(cè)資本貳佰萬(wàn)元整，法定代表人劉湘蘭，經(jīng)營(yíng)范圍為電梯安裝工程服務(wù)；管道和設(shè)備安裝；鋼結(jié)構(gòu)銷(xiāo)售，建筑鋼結(jié)構(gòu)、預(yù)制構(gòu)件工程安裝服務(wù)；建筑工程材料的技術(shù)服務(wù)；乘客電梯維修及保養(yǎng)服務(wù)；電梯、自動(dòng)扶梯及升降機(jī)維修及保養(yǎng)服務(wù)；電梯銷(xiāo)售；機(jī)械配件零售；機(jī)械配件批發(fā)；通用機(jī)械設(shè)備銷(xiāo)售；電子元器件零售；電子元器件批發(fā)。公司住所地為長(zhǎng)沙市望城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)普瑞大道1888號(hào)高星物流園市場(chǎng)交易區(qū)二期2-4#棟113室，登記機(jī)關(guān)為長(zhǎng)沙市望城區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局。

3.監(jiān)理單位：湖南安泰工程項(xiàng)目管理有限公司,公司成立于2000年9月30日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：91430000734781950Q，注冊(cè)資本伍佰壹拾萬(wàn)元整，法定代表人鐘朝輝，經(jīng)營(yíng)范圍為全省范圍內(nèi)承擔(dān)政府投資項(xiàng)目代建業(yè)務(wù)（湖南省政府投資項(xiàng)目代建管理辦公室：湘【代建】2013S012號(hào)）；工程項(xiàng)目管理服務(wù)；房屋建筑工程監(jiān)理；市政公用工程監(jiān)理；人民防空建設(shè)工程監(jiān)理；工程造價(jià)咨詢(xún)服務(wù)；工程建設(shè)項(xiàng)目招標(biāo)代理服務(wù)；政府采購(gòu)代理。公司住所地為湖南省長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)學(xué)士街道學(xué)華村碧桂園智慧園06棟202、203、204室，登記機(jī)關(guān)為湖南湘江新區(qū)管理委員會(huì)行政審批服務(wù)局。

（三）工程項(xiàng)目基本情況

事故發(fā)生工程所在地位于長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)金峰南院7棟3單元，項(xiàng)目總建筑面積約為11㎡，工程造價(jià)48萬(wàn)元。施工期限為120天，該項(xiàng)目于2023年1月19日取得項(xiàng)目聯(lián)合審批表。項(xiàng)目包含小微工程建設(shè)申報(bào)，電梯井道基礎(chǔ)、鋼結(jié)構(gòu)井道、電梯安裝、樓梯間改造裝修等工程。金峰小區(qū)南院7棟3單位加裝電梯于2022年11月份公示，12月與業(yè)主簽訂總包合同，2022年12月26日在資源規(guī)劃部門(mén)、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)、開(kāi)發(fā)建設(shè)部門(mén)完成報(bào)建審批、備案手續(xù)，2023年3月4日完成電梯調(diào)試，未向省特檢院申請(qǐng)安裝監(jiān)督檢驗(yàn)。

（四）工程項(xiàng)目相關(guān)合同約定情況

1.長(zhǎng)沙市幸福華廈電梯有限責(zé)任公司（乙方、總包單位）與金峰小區(qū)南院7棟3單元全體業(yè)主（甲方、建設(shè)單位）簽訂了施工合同。項(xiàng)目名稱(chēng)：金峰小區(qū)南院7棟3單元增設(shè)電梯工程項(xiàng)目，項(xiàng)目地址：在湖南省長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)望岳路金峰小區(qū)南院7棟。合同約定明確了雙方責(zé)任、權(quán)利：按施工安全規(guī)定采取預(yù)防事故的措施，確保施工安全和第三者的安全，乙方施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生的任何安全事故，包括造成乙方、甲方及其他任何第三方的人員人身或財(cái)產(chǎn)傷害，均由乙方承擔(dān)刑事、民事責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

2.湖南安泰工程項(xiàng)目管理有限公司（乙方）與長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局（甲方）簽訂了服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目政府采購(gòu)合同協(xié)議書(shū)，政府采購(gòu)合同編號(hào)：YLCG-CS-202201170013-1。采購(gòu)方式：競(jìng)爭(zhēng)性磋商，項(xiàng)目名稱(chēng)：2022年岳麓區(qū)既有多層住宅電梯安裝監(jiān)理服務(wù)項(xiàng)目，采購(gòu)計(jì)劃編號(hào)：YLCG-202201170013。合同標(biāo)的名稱(chēng)為2022年岳麓區(qū)既有多層住宅電梯安裝監(jiān)理服務(wù)項(xiàng)目；政府采購(gòu)品目為其他服務(wù)；型號(hào)規(guī)格：岳麓區(qū)既有住宅多層加裝電梯監(jiān)理服務(wù)項(xiàng)目施工全過(guò)程監(jiān)理，包括工程的施工準(zhǔn)備階段、施工階段、交工驗(yàn)收、缺陷責(zé)任期階段的全過(guò)程監(jiān)理；數(shù)量為1項(xiàng)，總價(jià)398600元（合計(jì)大寫(xiě)叁拾玖萬(wàn)捌仟陸佰元整）；監(jiān)理范圍為岳麓區(qū)既有住宅多層加裝電梯監(jiān)理服務(wù)項(xiàng)目施工全過(guò)程監(jiān)理，包括工程的施工準(zhǔn)備階段、施工階段、交工驗(yàn)收、缺陷責(zé)任期階段的全過(guò)程監(jiān)理。合同中沒(méi)有明確監(jiān)理服務(wù)的具體項(xiàng)目名稱(chēng)及數(shù)量、時(shí)間、地點(diǎn)。

（五）工程項(xiàng)目安全管理情況

1.長(zhǎng)沙市幸福華廈電梯工程有限公司：未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；未按照規(guī)定建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；未按照規(guī)定組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，安全培訓(xùn)教育流于形式；未制定房屋加裝電梯施工項(xiàng)目安全施工方案；平時(shí)施工存在交叉作業(yè)，沒(méi)有安全員在現(xiàn)場(chǎng)指揮管理，施工現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有采取有效安全防護(hù)措施；未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；在電梯項(xiàng)目未完工驗(yàn)收之前私自啟用電梯；未建立電梯施工期間使用管理制度，沒(méi)有具體操作規(guī)程，平時(shí)只有施工員才能使用，由公司技術(shù)員負(fù)責(zé)管理，事發(fā)時(shí)，電梯鑰匙是項(xiàng)目經(jīng)理陳東山給馮忠山使用。3月5日事發(fā)當(dāng)天，由長(zhǎng)沙市幸福華廈電梯工程有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人陳東山安排勞務(wù)人員馮忠山（雜工，打墻）在金峰小區(qū)南院7棟3單元6樓打墻，建筑垃圾和雜物用斗車(chē)裝好，再使用電梯運(yùn)送。當(dāng)天下午使用電梯運(yùn)建筑垃圾和雜物十多趟，下午5時(shí)左右才下班。

2.湖南安泰工程項(xiàng)目管理有限公司，監(jiān)理主體責(zé)任職責(zé)沒(méi)有落實(shí)到位；未對(duì)房屋加裝電梯施工項(xiàng)目安全施工方案進(jìn)行審查；監(jiān)理人員未按規(guī)定履行安全管理職責(zé)，監(jiān)理人員對(duì)金峰小區(qū)南院7棟3單元增設(shè)電梯工程項(xiàng)目只進(jìn)行了日常監(jiān)督檢查，沒(méi)有檢查臺(tái)賬；沒(méi)有檢查記錄；沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患問(wèn)題。2023年2月22日，湖南安泰工程項(xiàng)目管理有限公司對(duì)岳麓區(qū)既有多層住宅電梯安裝項(xiàng)目部進(jìn)行督辦，綜合評(píng)述：該項(xiàng)目總監(jiān)到崗履職沒(méi)有完全到位；安全臺(tái)賬沒(méi)有建立；沒(méi)有組織三方人員參加安全現(xiàn)場(chǎng)檢查；對(duì)特殊作業(yè)人員查證不規(guī)范。

（六）部門(mén)、街道、社區(qū)安全管理情況

2022年岳麓區(qū)既有多層住宅電梯安裝項(xiàng)目行政審批、備案手續(xù)齊全。按照部門(mén)職責(zé)分工，該項(xiàng)目監(jiān)管責(zé)任由住建局聘請(qǐng)湖南安泰工程項(xiàng)目管理有限公司進(jìn)行監(jiān)理，項(xiàng)目施工單位為長(zhǎng)沙市幸福華廈電梯工程有限責(zé)任公司。項(xiàng)目自施工以來(lái)，社區(qū)按要求做好了備案，公示公告工作。街道建立了加裝電梯管理臺(tái)賬；建立了加裝電梯安全生產(chǎn)巡查記錄臺(tái)賬；街道分管領(lǐng)導(dǎo)按要求進(jìn)行了安全生產(chǎn)檢查。開(kāi)發(fā)建設(shè)局作為既有多層加裝電梯的牽頭單位，存在統(tǒng)籌管理不到位的情況；日常抽檢未建立檢查臺(tái)賬，對(duì)監(jiān)理單位監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管存在管理漏洞。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

3月5日下午4點(diǎn)左右，王運(yùn)君在金峰小區(qū)南院7棟3單元做電梯井外墻磚補(bǔ)縫和清潔工作（其工種為泥工）。下午18時(shí)左右，因同事楊德才和肖向云發(fā)現(xiàn)王運(yùn)君沒(méi)回來(lái)吃飯，打電話(huà)也沒(méi)人接，就打電話(huà)問(wèn)項(xiàng)目經(jīng)理陳東山，陳東山也不知道王運(yùn)君去向，然后楊德才、黃海、李承義、肖向云四處尋找，結(jié)果沒(méi)有找到。其家屬晚上8點(diǎn)左右報(bào)案，大約晚上9點(diǎn)20分左右，在金峰小區(qū)南院7棟3單元電梯井內(nèi)找到。其家屬立即撥打110、119及120急救電話(huà)。21時(shí)50分救護(hù)車(chē)和消防員先后到場(chǎng)。119消防救援人員現(xiàn)場(chǎng)救援出來(lái)，經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)其沒(méi)有生命體征，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)已死亡。當(dāng)時(shí)派出所、街道辦事處、應(yīng)急管理局、社區(qū)等工作人員，以及市監(jiān)、刑偵都到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)事件進(jìn)行了調(diào)查取證。當(dāng)晚，長(zhǎng)沙市幸福華廈電梯工程有限公司負(fù)責(zé)人對(duì)家屬進(jìn)行了安撫工作，并與家屬進(jìn)行了初步善后溝通，于3月10日在望岳街道人民調(diào)解委員會(huì)的調(diào)解下簽訂了協(xié)議。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）死亡人員情況

王運(yùn)君，男，54歲，身份證號(hào)碼432325xxxxxxxxxxxx，湖南省桃江縣馬跡塘鎮(zhèn)xx村屋村xx組。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣108萬(wàn)元。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

王運(yùn)君，安全意識(shí)淡薄，未經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人允許，在不確定危險(xiǎn)因素的情況下，交叉作業(yè)。

（二）間接原因

1.在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)交叉施工，沒(méi)有指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)。

2.電梯未竣工驗(yàn)收投入使用，無(wú)專(zhuān)人管理，無(wú)電梯使用制度和操作規(guī)程。

3.安全教育流于形式，未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任劃分及處理建議

（一）對(duì)責(zé)任單位的處理建議

1.長(zhǎng)沙市幸福華廈電梯工程有限公司：未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)交叉施工，沒(méi)有指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)；現(xiàn)場(chǎng)安全管理、安全防護(hù)措施不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由湘江新區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)規(guī)定予以處罰。

2.湖南安泰工程項(xiàng)目管理有限公司：對(duì)施工項(xiàng)目監(jiān)督管理不嚴(yán)；未對(duì)施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施或者專(zhuān)項(xiàng)施工方案進(jìn)行審查；現(xiàn)場(chǎng)安全管理措施不到位，存在監(jiān)理漏洞，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。建議由湘江新區(qū)開(kāi)發(fā)建設(shè)局依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十七條第一項(xiàng)規(guī)定予以處罰。

（二）對(duì)責(zé)任人員的處理建議

1.王運(yùn)君：安全意識(shí)淡薄、違規(guī)違章作業(yè)；對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在此次事故中死亡，故免予追究其相關(guān)責(zé)任。

2.劉湘蘭：長(zhǎng)沙市幸福華廈電梯工程有限公司法定代表人，未按規(guī)定履職；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由湘江新區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)規(guī)定予以處罰。

3.陳東山：長(zhǎng)沙市幸福華廈電梯工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理，在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)交叉施工，沒(méi)有指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)；未按規(guī)定履行職責(zé)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由新區(qū)開(kāi)發(fā)建設(shè)局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定予以處罰。

4.黎柳：湖南安泰工程項(xiàng)目管理有限公司派駐2022年岳麓區(qū)既有多層住宅電梯安裝監(jiān)理服務(wù)項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人，審核把關(guān)和監(jiān)督管理不嚴(yán)；現(xiàn)場(chǎng)安全管理措施不到位，存在管理漏洞，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。建議由湘江新區(qū)開(kāi)發(fā)建設(shè)局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定予以處罰。

5.殷曉琳：湖南安泰工程項(xiàng)目管理有限公司現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)業(yè)監(jiān)理員，未按規(guī)定履行職責(zé)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任，建議由新區(qū)開(kāi)發(fā)建設(shè)局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定予以處罰。

六、防范措施

（一）長(zhǎng)沙市幸福華廈電梯工程有限公司必須嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，落實(shí)安全管理制度，遵守操作規(guī)程，切實(shí)加強(qiáng)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保各項(xiàng)技術(shù)、安全和管理措施落實(shí)到位。

（二）湖南安泰工程項(xiàng)目管理有限公司（監(jiān)理單位）要嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)理主體責(zé)任；監(jiān)理單位和監(jiān)理工程師應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理；要加大對(duì)各項(xiàng)分包工程的監(jiān)理力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患問(wèn)題并及時(shí)督促整改；強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，完善日常監(jiān)理管理工作制度，嚴(yán)格履行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理職責(zé)，加強(qiáng)日常檢查和隱患整治閉環(huán)管理，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的隱患問(wèn)題要向施工單位及時(shí)下發(fā)整改通知或暫時(shí)停工通知，督促施工單位迅速完成整改，如施工單位拒不整改或者拒不停工的，要及時(shí)向建設(shè)單位和主管部門(mén)報(bào)告。

（三）湘江新區(qū)開(kāi)發(fā)建設(shè)局要迅速理順執(zhí)法體制機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)督管理，建立監(jiān)管臺(tái)賬；切實(shí)加強(qiáng)增設(shè)電梯施工過(guò)程的監(jiān)管，落實(shí)各環(huán)節(jié)各項(xiàng)質(zhì)量安全管理措施。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在質(zhì)量問(wèn)題和安全隱患的，應(yīng)責(zé)令相關(guān)責(zé)任單位限期整改，存在重大安全隱患的應(yīng)責(zé)令停工整改，經(jīng)復(fù)查合格后方可復(fù)工。

金峰小區(qū)南院電梯井“3·5”機(jī)械傷害事故調(diào)查組