沒打檢修，一電梯維修工被擠壓身亡！（含事故調(diào)查報(bào)告全文） 大鵬新區(qū)葵涌辦事處XXXX民宿“4 ·30” 電梯擠壓一般事故調(diào)查報(bào)告

2023 年 4 月 30 日 18 時(shí) 57 分許，深圳市大鵬新區(qū)葵涌 街道土洋社區(qū)XXXX號(hào)的深圳市大鵬新區(qū)XXXX民宿一曳引驅(qū)動(dòng)電梯（設(shè)備型號(hào)為 TYJ400/1.0-WJ）發(fā)生一起電梯擠壓事故，造成一人死亡（梁X軍，男，漢族，33 歲，公民身份號(hào)碼 44122319********13，廣東廣寧縣人)。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失目前無法確定，主要為死者喪葬費(fèi)、死亡賠償金、 電梯維修費(fèi)等。

       該設(shè)備為 5 層 5 站 5 門的乘客電梯，制造單位為深圳市 港日電梯有限公司（現(xiàn)更名為?？怂闺娞萦邢薰荆?，型號(hào) 為TYJ400/1.0-WJ，額定速度為 1.0m/s，額定載重量為 400kg， 產(chǎn)品編號(hào)為 GR20170829。買賣合同中注明，該設(shè)備名稱為無 機(jī)房別墅電梯。該電梯于 2017 年 9 月安裝時(shí)，其性質(zhì)為非 公共場(chǎng)所安裝且僅供單一家庭使用。2018 年 11 月，該別墅 登記為民宿對(duì)外經(jīng)營(yíng)，電梯改作公共使用，但未依法辦理特種設(shè)備使用登記。 目前，涉事電梯已被查封。
直接原因：梁X軍在電梯維修過程中，未做好相應(yīng)的安全防護(hù)措 施，未遵守安全操作規(guī)程的要求，在進(jìn)入電梯轎頂作業(yè)時(shí)， 未佩戴安全帽，未將電梯始終設(shè)定為 “檢修狀態(tài)”。根據(jù)現(xiàn) 場(chǎng)轎頂檢修開關(guān)及急停開關(guān)的位置狀態(tài)，判斷電梯轎廂上行 動(dòng)作的原因?yàn)殡娞萏幱诜菣z修狀態(tài)下的自動(dòng)返平層運(yùn)行導(dǎo) 致。在電梯轎廂持續(xù)上行至 5 樓時(shí)，將梁X軍上身軀干部位 擠夾于電梯轎廂頂部操縱箱與井道頂部橫梁之間，致其窒息死亡。

間接原因：1.作業(yè)人員安全意識(shí)薄弱。梁X軍未經(jīng)其所在公司同意 或授權(quán)，單獨(dú)一人開展涉事電梯的維護(hù)保養(yǎng)業(yè)務(wù)，到達(dá)初次作業(yè)場(chǎng)所未進(jìn)行全面的作業(yè)環(huán)境了解和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判，直接進(jìn)行作業(yè)。
2.承攬維保業(yè)務(wù)方不具備電梯維保資質(zhì)，未落實(shí)安全防 護(hù)措施。黃X珍、 白X冒用深圳威賓相關(guān)資質(zhì)材料，在 “58 同城”平臺(tái)上承攬事故電梯維保業(yè)務(wù)，且在XXXX民宿經(jīng) 營(yíng)者不知情的情況下，通過直接介紹人將該業(yè)務(wù)指派梁X軍 獨(dú)自進(jìn)行作業(yè)。涉事維保單位未履行安全管理義務(wù)，未采取 有效措施監(jiān)督維保人員落實(shí)勞動(dòng)保護(hù)措施，包括未在維護(hù)保 養(yǎng)期間采取圍蔽、警示等安全防護(hù)措施，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員少于 二人，造成梁X軍未將檢修開關(guān)保持在 “檢修”位置作業(yè)時(shí) 無其他現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)并制止，發(fā)生事故后無其他現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員采取應(yīng)急救援措施。
3.電梯使用單位安全管理不到位。涉事電梯于 2017 年 9 月安裝，安裝時(shí)該電梯作為家用電梯使用；2018 年 11 月之 后，潘X文在深圳市大鵬新區(qū)葵涌街道土洋社區(qū)XXXXXX號(hào)辦理營(yíng)業(yè)執(zhí)照，并于 2019 年 5 月開始對(duì)外經(jīng) 營(yíng)，涉事電梯不再符合 “非公共場(chǎng)所安裝且僅供單一家庭使 用”的情形。別墅變更用途后，電梯未經(jīng)監(jiān)督檢驗(yàn)繼續(xù)使用， 導(dǎo)致轎頂安全空間不足的隱患長(zhǎng)期未能消除。 電梯使用單位 未及時(shí)依法辦理特種設(shè)備使用登記，未委托具有資質(zhì)的單位對(duì)涉事電梯進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)保養(yǎng)。在日常管理過程中，電梯 使用單位未按要求建立事故電梯安全技術(shù)檔案，未組織電梯 應(yīng)急救援演練，致使涉事電梯長(zhǎng)期處于不規(guī)范使用狀態(tài)。未 對(duì)維保人員梁X軍的身份進(jìn)行核實(shí)，致使不是威賓公司的員工進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行維修。
4.電梯頂部安全空間不足，存在事故隱患。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)， 事故電梯在頂層平層位置時(shí)，轎頂操縱箱與井道頂部橫梁垂 直高度僅為 0.18m，遠(yuǎn)小于安裝時(shí)的國(guó)家強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)《電梯制 造與安裝安全規(guī)范》（GB7588-2003）第 5.7.1 條對(duì)頂層間 距 的 要 求 ；同 時(shí) 不 滿 足 頂 層 避 險(xiǎn) 空 間 的 要 求 （ 即 0.5mx0.6mx0.8m）。?？怂闺娞萦邢薰荆ㄔ钲谑懈廴针?梯有限公司）安裝成果不符合國(guó)家有關(guān)電梯安裝強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)， 涉案電梯存在較大危險(xiǎn)因素，未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志， 導(dǎo)致在事故發(fā)生時(shí)維保人員梁X軍沒有足夠的避險(xiǎn)空間和反應(yīng)時(shí)間。
5.電梯維護(hù)保養(yǎng)資質(zhì)材料管理不當(dāng)。深圳威賓特種設(shè)備 生產(chǎn)許可證疏于管理，讓非本公司員工黃X珍私自留存，并 用于承攬此次事故電梯維護(hù)保養(yǎng)業(yè)務(wù)，致使電梯使用單位認(rèn)為黃X珍、梁X軍是深圳威賓員工。
6.介紹人違反行業(yè)規(guī)定，違規(guī)介紹維保業(yè)務(wù)。陸X華作 為電梯維保行業(yè)從業(yè)人員，在明知相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定電梯的 維護(hù)保養(yǎng)應(yīng)當(dāng)由電梯制造單位或者取得許可的安裝、改造、 修理單位進(jìn)行以及實(shí)施維護(hù)保養(yǎng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員不得少于 二人的情況下，將本次涉事電梯維修業(yè)務(wù)介紹給梁X軍個(gè)人。
7.事故相關(guān)人員所在單位教育培訓(xùn)不到位。 西德公司作 為白X、陸X華所在公司，對(duì)員工教育培訓(xùn)不到位，致使白 X、陸X華在介紹本次事故電梯維保業(yè)務(wù)時(shí)未嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行。勁安公司未嚴(yán)格落實(shí)對(duì)死者梁紹軍安全教育培訓(xùn)和管理，導(dǎo)致梁紹軍安全意識(shí)不足，未能認(rèn)識(shí)到接私活 的危險(xiǎn)性，未能充分掌握電梯維保的專業(yè)知識(shí)，在電梯維保過程中違反操作規(guī)程作業(yè)。
經(jīng)調(diào)查，該起事故是一起電梯維保人員在維保過程中因 勞動(dòng)保護(hù)措施缺失造成的一般特種設(shè)備相關(guān)安全生產(chǎn)責(zé)任事故。 事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見

（ 一）責(zé)任人員

1.梁X軍，涉事電梯維保作業(yè)人員未遵守勁安公司（即事發(fā)時(shí)其所在公司）《作業(yè)指導(dǎo)書》 中所規(guī)定電梯維保人員崗位職責(zé)第 11 條 “ 電梯維保人員不 準(zhǔn)私自對(duì)外維修保養(yǎng)不屬于本公司業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的電梯”的要 求，未經(jīng)勁安公司同意或授權(quán)，私下開展涉事電梯的維護(hù)保 養(yǎng)業(yè)務(wù)；在進(jìn)行電梯維護(hù)保養(yǎng)作業(yè)時(shí)未做好相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù) 措施，未使用勞動(dòng)防護(hù)用品；未按要求將操縱箱檢修開關(guān)保 持在 “檢修”位置，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》 第五十七條規(guī)定，導(dǎo)致自身被擠壓于電梯轎廂頂部操縱箱與 井道頂部橫梁之間，經(jīng)搶救無效后死亡,對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任， 因其現(xiàn)已亡故，建議免予處罰。
2.陸X宗華，涉事電梯維修業(yè)務(wù)介紹人,陸X華作為有著多年電梯行業(yè)經(jīng)驗(yàn)，取得了特種設(shè)備作 業(yè)資格證的從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)具備電梯維保的專業(yè)能力和安全生產(chǎn)知識(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到自己私下介紹電梯維保業(yè)務(wù)的危險(xiǎn)性。在明知電梯的維護(hù)保養(yǎng)應(yīng)當(dāng)由取得許可的安裝、 改造、 修理單位進(jìn)行以及實(shí)施維護(hù)保養(yǎng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員不得少于 二人的情況下，將本次事故電梯維保業(yè)務(wù)介紹給梁X軍個(gè) 人，建議由特種設(shè)備作業(yè)人員監(jiān)督管理部門對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。
責(zé)任單位

1.黃X珍、 白X，承攬電梯維保業(yè)務(wù)的維護(hù)保養(yǎng)單位

依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第六十八條以 及《國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局關(guān)于生產(chǎn)安全事故認(rèn)定若干 意見問題的函》（政法函[2007]39 號(hào)）第二條，黃X珍、白X作為自然人亦屬于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位。

（1）黃X珍、 白X冒用深圳威賓公司電梯維護(hù)保養(yǎng)資 質(zhì)與XXXX民宿口頭達(dá)成電梯維保協(xié)議，且在該公司法定 代表人不知情、維保工作人員拒絕維保涉事電梯情況下， 自 行組織涉事電梯的維保作業(yè)，違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第四十五條第一款。

（2）未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施，違反《中華人民共和 國(guó)特種設(shè)備安全法》第四十五條第二款；實(shí)施維護(hù)保養(yǎng)現(xiàn)場(chǎng) 作業(yè)人員小于二人、未在維護(hù)保養(yǎng)期間采取圍蔽、警示等安全防護(hù)措施，違反了《廣東省電梯使用安全條例》第十五條。

（3）作為本次維保作業(yè)的維保單位，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn) 行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、未如實(shí)告知作業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所和工作 崗位存在的危險(xiǎn)因素、未采取防范措施以及事故應(yīng)急措施、未提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品等，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條、四十四條、四十五條規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

綜上，黃X珍、 白X應(yīng)對(duì)本次事故發(fā)生承擔(dān)重要責(zé)任， 建議由負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十條對(duì)其進(jìn)行處罰。 2.深圳市大鵬新區(qū)XXXX民宿，涉事電梯的使用單位

（1）將家用電梯用作公共電梯用途后未向負(fù)責(zé)特種設(shè) 備安全監(jiān)督管理的部門辦理使用登記，未建立特種設(shè)備安全 技術(shù)檔案，違反了《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第三十三條、三十五條。

（2）未定期組織應(yīng)急救援演練，違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第六十九條第三款。

（3）未對(duì)梁X軍的身份信息確認(rèn)和作業(yè)情況檢查，未 及時(shí)糾正違章作業(yè)行為，違反了《特種設(shè)備使用管理規(guī)則》（TSG 08-2017）第 2.2 條第（6）項(xiàng)的規(guī)定。

綜上，XXXX民宿對(duì)此事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建 議由負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十條對(duì)其進(jìn)行處罰。

3.福克斯電梯有限公司（2022 年 10 月前名稱為深圳市港日電梯有限公司），涉事電梯的生產(chǎn)銷售安裝單位涉事電梯轎頂操縱箱與井道頂部橫梁垂直高度僅為 0.18m，不滿足頂層避險(xiǎn)空間的要求（即 0.5mx0.6mx0.8m）， 不符合安裝時(shí)實(shí)施的國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《電梯制造與安裝安全規(guī)范》（GB7588-2003）第 5.7.1 條，違反其與潘X文的合同約定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。且涉事電梯存在較大危險(xiǎn) 因素，未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，建議由負(fù)責(zé)特種設(shè)備安 全監(jiān)督管理的部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)行政處罰法》的有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

4.深圳威賓電梯有限公司，被冒用資質(zhì)公司
深圳威賓公司疏于管理特種設(shè)備生產(chǎn)許可證及營(yíng)業(yè)執(zhí) 照等證照信息，令黃X珍有機(jī)會(huì)冒用資質(zhì)介紹此次事故電梯 維修業(yè)務(wù)。建議由負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門對(duì)其進(jìn)行約談教育，督促其加強(qiáng)管理。

5.深圳市西德電梯有限公司， 白X、陸X華所在公司
對(duì)白X、陸X華安全教育培訓(xùn)和管理不到位，致使白深X、 陸X華在介紹本次事故電梯維保業(yè)務(wù)時(shí)未嚴(yán)格遵守相關(guān)法 律法規(guī)進(jìn)行。建議由負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門對(duì)其進(jìn)行約談教育，督促其加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)和管理。

6.深圳市勁安電梯有限公司，死者梁X軍所在公司
對(duì)死者梁X軍安全教育培訓(xùn)和管理不到位，導(dǎo)致梁X軍 安全意識(shí)不足，未能認(rèn)識(shí)到接私活的危險(xiǎn)性。建議由負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門對(duì)其進(jìn)行約談教育，督促其加強(qiáng)對(duì)員工的安全培訓(xùn)和管理。 相關(guān)部門履職情況

（ 一）特種設(shè)備監(jiān)督管理部門履職情況

深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局大鵬監(jiān)管局依照《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》、《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)特種設(shè)備安全條例》、《特種設(shè)備安全監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)要求，制定年度 特種設(shè)備安全監(jiān)督檢查計(jì)劃，開展特種設(shè)備安全監(jiān)督檢查工 作，按照上級(jí)部署開展專項(xiàng)整治行動(dòng)，組織開展了安全教育 和法律法規(guī)宣貫會(huì)。深圳市大鵬新區(qū)XXXX民宿因未進(jìn)行 特種設(shè)備使用登記，不在監(jiān)督檢查計(jì)劃范圍。 同時(shí)深圳市市 場(chǎng)監(jiān)督管理局大鵬監(jiān)管局沒有收到過涉及該民宿的投訴舉 報(bào)、專項(xiàng)任務(wù)等檢查事由，未能發(fā)現(xiàn)該民宿存在未辦理使用登記的電梯。

（ 二）行業(yè)主管部門部門履職情況

大鵬新區(qū)文化廣電旅游體育局是民宿的行業(yè)主管部門， 制定民宿登記和監(jiān)管工作方案，指導(dǎo)各辦事處開展民宿登記 工作，督導(dǎo)民宿落實(shí)常態(tài)化安全生產(chǎn)工作，組織相關(guān)部門開展聯(lián)合執(zhí)法檢查行動(dòng)，開展民宿安全隱患排查。

（三）屬地監(jiān)管履職情況

葵涌辦事處于 2019 年 11 月 8 日辦理深圳市大鵬新區(qū)XXXX民宿備案登記，多次召開會(huì)議組織開展民宿安全工 作；辦事處、社區(qū)工作站開展安全排查、 日常巡查，重點(diǎn)針 對(duì)民宿用電、用火、用氣安全，檢查滅火器是否過期、應(yīng)急 燈是否規(guī)范安裝，逃生指示牌、煙感設(shè)備、防毒面具和手電 筒等消防設(shè)備是否配備完善，樓梯樓道是否堆放雜物、易燃 物，逃生通道是否暢通，檢查入住人員信息是否錄入公安系統(tǒng)等情況。

事故防范和整改措施建議

此次事故充分暴露出部分民宿使用的電梯存在未經(jīng)監(jiān) 督檢驗(yàn)、未辦理特種設(shè)備使用登記，組織者冒用他人資質(zhì)開 展電梯維保，部分特種設(shè)備作業(yè)人員勞動(dòng)保護(hù)措施不當(dāng)或者 缺失，作業(yè)人員安全意識(shí)薄弱等問題。為深刻汲取事故教訓(xùn)， 切實(shí)踐行生命至上、安全發(fā)展理念，有效防范和遏制類似事故，提出以下建議措施：

（ 一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企 業(yè)安全管理責(zé)任，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查。尤其是民宿電 梯使用單位，要建立健全特種設(shè)備管理制度和電梯安全使用 規(guī)程，落實(shí)安全崗位責(zé)任制，要委托有相應(yīng)資質(zhì)的電梯維保 單位進(jìn)行維保，制定特種設(shè)備應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)電梯安全知識(shí) 培訓(xùn)教育，落實(shí)日常檢查，定期開展隱患排查，保證電梯安全運(yùn)行。

（ 二）加強(qiáng)電梯維保單位人員管理

電梯維保單位建立健全安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)機(jī)制，加強(qiáng) 對(duì)電梯作業(yè)人員的安全教育和技能培訓(xùn)，切實(shí)提高作業(yè)人員 安全意識(shí)和操作技能，確保電梯作業(yè)人員具備必要的安全作 業(yè)知識(shí)，需持證的人員要做到持證上崗；要加強(qiáng)對(duì)員工的思 想教育，嚴(yán)禁員工接 “接私活”。要督促電梯作業(yè)人員克服 麻痹思想，嚴(yán)格遵守安全作業(yè)相關(guān)規(guī)章制度規(guī)定，落實(shí)維保 期間現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施，規(guī)范電梯維保作業(yè)行為，嚴(yán)禁維保業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包、分包。

（三）全面落實(shí)特種設(shè)備安全監(jiān)管責(zé)任

特種設(shè)備監(jiān)督管理部門要加強(qiáng)對(duì)電梯等特種設(shè)備生產(chǎn) 單位和使用單位的監(jiān)管，開展民宿特種設(shè)備隱患排查整治， 摸清底數(shù)，嚴(yán)懲無證使用、不按安全技術(shù)規(guī)范維保等違法行 為，督促特種設(shè)備使用單位嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)特種 設(shè)備安全法》等相關(guān)規(guī)定，建立健全特種設(shè)備安全技術(shù)檔案，開展特種設(shè)備安全使用宣傳教育工作。

（四）強(qiáng)化屬地監(jiān)管職責(zé)

各辦事處要認(rèn)真履行屬地監(jiān)管職責(zé)，發(fā)揮社區(qū)網(wǎng)格組 織優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位巡查、檢查力度，完善 民宿、出租屋等場(chǎng)所的安全巡查機(jī)制，將特種設(shè)備納入安全生產(chǎn)檢查范圍，協(xié)助做好特種設(shè)備安全監(jiān)督管理工作。