一、事故基本情況

2022年3月18日上午8時34分，福建省廈門市湖里區(qū)龍湫四里(湖邊御景)3號樓一業(yè)主乘坐2號電梯從1樓前往19樓。電梯轎廂上行至15樓左右突發(fā)下墜，限速器-安全鉗動作但未能制停轎廂，最終轎廂蹲底，導(dǎo)致轎廂內(nèi)該乘客腿部、腰部等處受傷。受傷乘客第一時間被送往醫(yī)院醫(yī)治，無生命危險。

接到事故報告后，市、區(qū)市場監(jiān)督管理局高度重視，及時趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)電梯使用、維保單位做好現(xiàn)場處置工作，開展前期調(diào)查。初步判定該起事故造成一名人員受傷，電梯損壞，直接經(jīng)濟損失超過一萬元，根據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第六十四條第一款第(一)項“有下列情形之一的，為一般事故:(一)特種設(shè)備事故造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1萬元以上1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的”之規(guī)定，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起特種設(shè)備責(zé)任事故，為特種設(shè)備一般事故。

為做好該起事故調(diào)查，經(jīng)前期多次溝通和征求各相關(guān)單位意見,邀請國內(nèi)特種設(shè)備行業(yè)專家和相關(guān)部門人員共同組成事故調(diào)查組。2022年4月3日，依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》(以下簡稱《特種設(shè)備安全法》)、《特種設(shè)備事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)廈門市政府批準(zhǔn)，市市場監(jiān)管局會同市應(yīng)急局、市公安局、市總工會、湖里區(qū)政府等單位成立湖里區(qū)湖邊御景“3·18”電梯轎廂蹲底事故調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委派員參加。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)分析、查閱資料等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議、事故防范和整改措施建議。

二、事故發(fā)生單位及設(shè)備概況

(一)事故發(fā)生相關(guān)單位情況

1.電梯使用單位:廈門聯(lián)發(fā)(集團(tuán))物業(yè)服務(wù)有限公司(以下簡稱廈門聯(lián)發(fā)物業(yè)公司)，統(tǒng)一社會信用代碼:91350200612027597N，住所:中國(福建)自由貿(mào)易試驗區(qū)廈門片區(qū)華昌路132號B1-1辦公室3樓、4樓;法定代表人:盧欣;公司類型:法人商事主體;經(jīng)營范圍:物業(yè)管理;游泳場館經(jīng)營;房地產(chǎn)中介服務(wù)(不含評估)等。廈門聯(lián)發(fā)物業(yè)公司是廈門市湖里區(qū)龍湫四里(湖邊御景小區(qū))的物業(yè)管理單位，設(shè)有湖邊御景項目部，負(fù)責(zé)湖邊御景小區(qū)內(nèi)電梯(含事故電梯)日常使用管理。

2.電梯維保單位:廈門菱信電梯有限公司(以下簡稱廈門菱信電梯公司)，統(tǒng)一社會信用代碼:913502115812565057，住所:廈門市集美區(qū)三社村松山社75號;法定代表人:莊惠炳;公司類型:法人商事主體;經(jīng)營范圍:其他機械設(shè)備及電子產(chǎn)品批發(fā);特種設(shè)備的安裝;特種設(shè)備的改造;特種設(shè)備的維修等。該公司具有《特種設(shè)備生產(chǎn)許可證》(編號:TS3335371-2023，許可項目:電梯安裝(含修理)A2級，許可證有效期至2025年2月11日)。該公司于2019年11月承接湖邊御景項目電梯整改提升工程，并負(fù)責(zé)電梯維護(hù)保養(yǎng)工作至2022年4月，最近一次簽訂《電梯保養(yǎng)合約》(編號:XMF-HBZ-G-21005)的日期為2021年6月1日，合同期限為1年。

3.電梯制造單位:沈陽三洋電梯有限公司(以下簡稱沈陽三洋電梯公司)，統(tǒng)一社會信用代碼:91210100242587748P，法定代表人:王建力，成立日期:1997年1月18日，住所:遼寧省沈陽市大東區(qū)沈北路152號，經(jīng)營范圍主要是電梯、自動扶梯、自動人行道及其零配件的制造、設(shè)計、開發(fā)、銷售、安裝、調(diào)試、維修、改造、技術(shù)咨詢服務(wù)、金屬結(jié)構(gòu)及其制品制造等。

(二)事故電梯設(shè)備概況

事故電梯是廈門市湖里區(qū)龍湫四里(湖邊御景)3號樓內(nèi)2號電梯，電梯制造單位為沈陽三洋電梯公司，制造日期為2010年9月26日，設(shè)備品種為曳引驅(qū)動乘客電梯，型號VF320，額定載重量1000kg/13人，額定速度2.5m/s，層站門27層27站27門。2010年該電梯由廈門市中澳技電梯工程有限公司安裝完后處于閑置狀態(tài)，未完成監(jiān)督檢驗也未投入使用。2017年1月，該電梯經(jīng)安裝監(jiān)督檢驗合格;2020年5月，該小區(qū)住戶開始正式入住，電梯全面投入使用。2018年至2021年期間，電梯每年都進(jìn)行定期檢驗，結(jié)論為合格或復(fù)檢合格。最后一次定期檢驗時間為2021年6月，檢驗機構(gòu)為廈門市特種設(shè)備檢驗檢測院，檢驗結(jié)論為復(fù)檢合格，下次檢驗日期為2022年6月。該電梯使用單位為廈門聯(lián)發(fā)物業(yè)公司，維保單位為廈門菱信電梯公司。最近一次半月維保、季度維保、半年維保、年度維保時間分別為2022年3月16日、2022年2月4日、2021年11月10日、2021年5月13日。

(三)特種設(shè)備作業(yè)人員持證情況

1.吳貴，廈門菱信電梯公司湖邊御景項目電梯維護(hù)保養(yǎng)工作負(fù)責(zé)人，持有特種設(shè)備作業(yè)人員證，證件編號為350722198603294638，作業(yè)項目為電梯修理，有效期至2025年6月，發(fā)證機關(guān)為福州市市場監(jiān)督管理局。

2.伍小亞，原廈門菱信電梯公司從事湖邊御景項目電梯維護(hù)保養(yǎng)工作的員工，于2022年3月離職，持有特種設(shè)備作業(yè)人員證，證件編號為520402199601120014，作業(yè)項目為電梯修理，有效期至2024年5月1日,發(fā)證機關(guān)為義烏市市場監(jiān)督管理局。

3.顏建，廈門聯(lián)發(fā)物業(yè)公司總經(jīng)理助理，協(xié)助總經(jīng)理分管安全生產(chǎn)工作，為公司特種設(shè)備安全管理負(fù)責(zé)人，未取得特種設(shè)備安全管理人員證。4.謝加明，廈門聯(lián)發(fā)物業(yè)公司員工，為裕發(fā)花園項目電梯安全管理員，兼管湖邊御景項目，持有特種設(shè)備安全管理人員證，證書編號為420982197605196418，作業(yè)項目為特種設(shè)備安全管理，有效期至2023年10月27日，發(fā)證機關(guān)為廈門市市場監(jiān)督管理局。

5.張猛，廈門聯(lián)發(fā)物業(yè)公司員工，為湖邊御景項目部工程班班長，實際負(fù)責(zé)湖邊御景項目電梯日常安全管理，未取得特種設(shè)備安全管理人員證。

三、事故發(fā)生過程及應(yīng)急救援情況

(一)事故發(fā)生過程

2022年3月18日上午8時34分，湖邊御景3號樓5名乘客(3女2男)乘坐事故電梯下行到達(dá)1樓，電梯正常平層?？?、開門。轎廂內(nèi)4名乘客陸續(xù)走出轎廂，一名男性乘客林某某未出轎廂，并按下19樓按鈕，繼續(xù)乘坐電梯前往19樓。電梯上行過程中，因?qū)χ貍?cè)反繩輪一側(cè)軸承損壞，反繩輪開始傾斜。電梯上行到15樓左右，曳引鋼絲繩全部脫離對重側(cè)反繩輪及其連接裝置，電梯對重、轎廂失去曳引鋼絲繩牽引后分別下墜。轎廂在下墜過程中觸發(fā)限速器-安全鉗動作，阻滯轎廂下墜，但未能制停轎廂，轎廂以大于緩沖器設(shè)計的速度蹲底，造成林某某受傷。

(二)應(yīng)急救援情況

電梯轎廂下墜蹲底后，產(chǎn)生巨大聲響，小區(qū)業(yè)主聽到電梯異響后報告物業(yè)管理處，管理處電梯安全管理員張猛立即趕赴現(xiàn)場，并通知電梯維保人員吳貴。吳貴趕到現(xiàn)場后，打開電梯廳門，發(fā)現(xiàn)轎廂蹲底、轎廂內(nèi)林某某受傷。湖邊御景項目經(jīng)理陳璐撥打110和120，120到達(dá)現(xiàn)場后，張猛和吳貴將受傷人員從轎廂內(nèi)抬出，由120送往醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)治。

市、區(qū)市場監(jiān)管局和湖里區(qū)應(yīng)急局、公安局、金山街道辦等單位接到事故報告后，迅速趕到現(xiàn)場進(jìn)行處置，開展事故現(xiàn)場勘察。

四、人員傷亡、設(shè)備損壞和直接經(jīng)濟損失情況人員傷亡情況:事故造成乘客林某某腰部、腿部等處骨折。

林某某，男，55歲，系湖邊御景小區(qū)3號樓住戶，現(xiàn)處于康復(fù)治療階段。

設(shè)備損壞情況:轎廂(下橫梁、底板等)嚴(yán)重變形損壞，對重反繩輪組變形損壞，對重框與對重塊損壞，曳引鋼絲繩扭結(jié)變形;對重與轎廂緩沖器損壞，安全鉗提拉機構(gòu)變形損壞，安全鉗楔塊磨損嚴(yán)重，底坑轎廂與對重導(dǎo)軌支架變形損壞，對重側(cè)底坑地板撞擊凹陷成坑。

直接經(jīng)濟損失情況:截止目前直接經(jīng)濟損失76.2萬元，其中傷者醫(yī)療費用53萬元、處理事故的事務(wù)性費用13萬元、固定資產(chǎn)損失價值10.2萬元，傷者補償費用和事故調(diào)查支出等費用未計算。

五、事故原因及性質(zhì)

(一)事故直接原因

(1)事故電梯對重反繩輪采用滾動軸承直接壓入MC尼龍材質(zhì)輪孔的結(jié)構(gòu)，由于孔與軸承公差配合的過盈量偏小和尼龍輪材料的拉伸彈性模量、線性熱膨脹系數(shù)性能指標(biāo)偏離合理范圍的原因，電梯長期運行過程中，在載荷和熱效應(yīng)的作用下軸承逐漸松動，軸承受力狀態(tài)不斷惡化，使軸向承載能力差的深溝球軸承嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生時，滾動軸承嚴(yán)重?fù)p壞后出現(xiàn)短暫卡死或卡緊狀態(tài)，輪軸兩端定位擋板各有一顆固定螺栓承受輪軸傳遞的扭矩所產(chǎn)生的剪切力超過螺栓強度而斷裂,擋板失去輪軸的軸向定位功能。一側(cè)滾動軸承因嚴(yán)重?fù)p壞失去對反繩輪的支承作用后，反繩輪搖擺跳動，7根曳引鋼絲繩先后脫離反繩輪的繩槽。在脫槽曳引繩的擠壓下，失去軸向定位的里側(cè)繩輪支撐板嚴(yán)重變形，輪軸從里側(cè)支撐板向上脫出，曳引繩從此處脫離對重。

(2)事故電梯安全鉗因維護(hù)保養(yǎng)不當(dāng)，動作不靈活，安全鉗動作卡阻，增大兩側(cè)安全鉗活動楔塊進(jìn)入工作位置的阻力，導(dǎo)致限速器動作后左、右兩側(cè)安全鉗動作嚴(yán)重不同步，再加上該安全鉗在已經(jīng)閑置多年且表面受到侵蝕的導(dǎo)軌上制動時的制動力偏小，導(dǎo)致安全鉗不能制停轎廂。轎廂以大于緩沖器允許的速度撞擊緩沖器，最終導(dǎo)致乘客受傷。

(二)事故間接原因

(1)電梯制造單位。沈陽三洋電梯公司在選用MC尼龍材質(zhì)對重反繩輪時，對其安全性能的檢測和驗證不夠充分，尼龍輪材料的拉伸模量、線性熱膨脹系數(shù)性能指標(biāo)偏離合理范圍，實測的事故電梯MC尼龍材質(zhì)對重反繩輪的輪孔與軸承尺寸配合過盈量偏小;設(shè)計選用的安全鉗在安裝多年后的導(dǎo)軌上制動力不足;未對電梯投入使用后的安全運行情況進(jìn)行跟蹤調(diào)查和了解，在對重反繩輪廠家公示該結(jié)構(gòu)型式產(chǎn)品適用范圍為2m/s及以下的情況下，未及時掌握相關(guān)信息，并對適用范圍以外的產(chǎn)品采取相應(yīng)措施,未掌握湖邊御景小區(qū)多臺電梯的對重側(cè)反繩輪集中出現(xiàn)故障的情況。

(2)電梯維保單位。廈門菱信電梯公司僅按照《電梯維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》列出的基本項目(內(nèi)容)、未按照電梯制造單位的《電梯使用維護(hù)說明書》要求進(jìn)行維保，未定期對事故電梯對重側(cè)反繩輪軸承擠加潤滑脂;未定期對安全鉗楔塊拉桿及活動部件進(jìn)行清潔潤滑，楔塊動作不靈活，導(dǎo)致兩側(cè)安全鉗動作嚴(yán)重不同步，安全鉗未能制停轎廂。當(dāng)多臺電梯對重側(cè)反繩輪集中出現(xiàn)故障后，雖向電梯使用單位報告并建議全部更換為金屬材質(zhì)反繩輪，但在使用單位未采納后，未采取進(jìn)一步措施，也未向?qū)俚厥袌霰O(jiān)管部門報告有關(guān)情況，導(dǎo)致事故隱患未及時消除。

(3)電梯使用單位。廈門聯(lián)發(fā)物業(yè)公司對湖邊御景小區(qū)24臺電梯9個月內(nèi)出現(xiàn)10臺電梯對重側(cè)反繩輪故障的安全風(fēng)險認(rèn)識不足，未能及時對小區(qū)電梯進(jìn)行全面檢查，查明異常原因，在維保單位提出更換小區(qū)全部電梯的對重側(cè)反繩輪的處理建議后，亦未能及時采取必要的措施消除事故隱患;未能提供電梯設(shè)計文件、安裝及維護(hù)保養(yǎng)說明等出廠隨機文件;公司特種設(shè)備安全管理負(fù)責(zé)人顏建、湖邊御景項目部實際承擔(dān)電梯安全管理職責(zé)的工作人員張猛未取得特種設(shè)備安全管理人員證;電梯日常檢查不規(guī)范，檢查記錄人員簽名存在代簽現(xiàn)象。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起特種設(shè)備責(zé)任事故，為特種設(shè)備一般事故。

六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)沈陽三洋電梯有限公司，作為電梯制造單位對生產(chǎn)的電梯安全性能負(fù)責(zé)。該公司在選用MC尼龍材質(zhì)對重反繩輪時，對其安全性能的檢測和驗證不夠充分;所使用的尼龍材質(zhì)材料性能偏離合理范圍，對重反繩輪孔與軸承配合過盈量不足;未對事故電梯的安全運行情況進(jìn)行跟蹤調(diào)查、了解和提出改進(jìn)建議。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議廈門市市場監(jiān)督管理部門依據(jù)《特種設(shè)備安全法》第九十條的規(guī)定，對沈陽三洋電梯有限公司實施行政處罰。

(二)廈門菱信電梯有限公司，作為電梯維護(hù)保養(yǎng)單位對其維護(hù)保養(yǎng)的電梯安全性能負(fù)責(zé)。該公司未嚴(yán)格按照《電梯維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》對事故電梯進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng)，未及時發(fā)現(xiàn)對重反繩輪軸承故障，未能保證安全鉗動作靈活，未向轄區(qū)市場監(jiān)管部門報告嚴(yán)重事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議廈門市市場監(jiān)督管理部門依據(jù)《特種設(shè)備安全法》第九十條的規(guī)定，對廈門菱信電梯公司實施行政處罰。

(三)廈門聯(lián)發(fā)(集團(tuán))物業(yè)服務(wù)有限公司，作為電梯使用單位，承擔(dān)電梯使用安全主體責(zé)任。該公司未及時更換存在事故隱患的電梯對重反繩輪，公司特種設(shè)備安全管理負(fù)責(zé)人、湖邊御景項目電梯安全管理人員未取得特種設(shè)備安全管理人員證，對電梯日常安全管理和檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，建議廈門市市場監(jiān)督管理部門依據(jù)《特種設(shè)備安全法》第九十條的規(guī)定，對廈門聯(lián)發(fā)物業(yè)公司實施行政處罰。

(四)莊惠炳，廈門菱信電梯公司法定代表人。未能嚴(yán)格按照《特種設(shè)備安全法》、《電梯維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》組織開展電梯維保;對湖邊御景項目電梯維保質(zhì)量監(jiān)督、檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議廈門市市場監(jiān)督管理部門依據(jù)《特種設(shè)備安全法》第九十一條的規(guī)定，對莊惠炳實施行政處罰。

(五)吳貴，廈門菱信電梯公司電梯維護(hù)保養(yǎng)人員。作為該公司湖邊御景項目電梯維護(hù)保養(yǎng)工作的負(fù)責(zé)人，未能嚴(yán)格按照《電梯維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》列出的基本項目要求、《電梯使用維護(hù)說明書》規(guī)定和電梯使用特點，進(jìn)行電梯維護(hù)保養(yǎng)。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議廈門菱信電梯公司依照本單位相關(guān)安全管理制度給予處理。

(六)顏建，廈門聯(lián)發(fā)物業(yè)公司總經(jīng)理助理。作為公司特種設(shè)備安全管理負(fù)責(zé)人，未取得特種設(shè)備安全管理人員證書，未能嚴(yán)格落實特種設(shè)備安全管理員配備要求，未能嚴(yán)格督促湖邊御景項目落實電梯使用安全管理責(zé)任。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議廈門聯(lián)發(fā)物業(yè)公司依照本單位相關(guān)安全管理制度給予處理。

(七)陳璐，廈門聯(lián)發(fā)物業(yè)公司湖邊御景項目負(fù)責(zé)人。未能嚴(yán)格履行湖邊御景項目電梯使用管理責(zé)任，對電梯日常檢查記錄代簽名等違規(guī)現(xiàn)象未及時發(fā)現(xiàn)并糾正;在電梯維保單位提出更換尼龍反繩輪的建議后，未引起足夠重視，且未及時向上級部門報告。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議廈門聯(lián)發(fā)物業(yè)公司依照本單位相關(guān)安全管理制度給予處理。

七、事故預(yù)防和整改措施建議

(一)沈陽三洋電梯有限公司應(yīng)對在用達(dá)不到安全性能要求的尼龍輪和安全鉗采取針對性措施，保證電梯安全性能，防止同13類事故發(fā)生;嚴(yán)格對選用的零配件的安全性能進(jìn)行檢驗和驗證，特別是加強委外制造尼龍反繩輪的管理，制定明確的驗收質(zhì)量檢查要求，嚴(yán)密論證尼龍反繩輪的適用范圍;強化對委托安裝電梯的校驗調(diào)試和安裝自檢工作;加強對出廠電梯使用運行情況的跟蹤調(diào)查和了解，對電梯的維護(hù)保養(yǎng)單位或者使用單位在維護(hù)保養(yǎng)和安全運行方面存在的問題，提出改進(jìn)建議，并提供必要的技術(shù)幫助。

(二)廈門菱信電梯有限公司應(yīng)深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和安全技術(shù)規(guī)范規(guī)定,按照《電梯維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》列出的基本項目要求、《電梯使用維護(hù)說明書》規(guī)定和電梯使用特點，制定合理的維保計劃與方案;加強維保人員的培訓(xùn)教育，強化維保過程管理;加強對重反繩輪軸承、限速器-安全鉗等關(guān)鍵部件的檢查、維護(hù)，提高電梯維保質(zhì)量，保證電梯安全性能;發(fā)現(xiàn)事故隱患及時告知電梯使用單位，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重事故隱患，及時向轄區(qū)市場監(jiān)督管理部門報告。

(三)廈門聯(lián)發(fā)(集團(tuán))物業(yè)服務(wù)有限公司應(yīng)嚴(yán)格落實電梯使用安全主體責(zé)任，加強安全管理人員培訓(xùn)教育，切實增強電梯安全防范意識，對維保單位報告的事故隱患，及時采取措施落實整改;落實特種設(shè)備安全崗位責(zé)任制，配齊持證特種設(shè)備安全管理人員，加強電梯日常檢查和隱患排查，并詳細(xì)真實記錄;強化電梯維保作業(yè)監(jiān)督，督促維保單位嚴(yán)格按法律法規(guī)和安全技術(shù)規(guī)范要求實施電梯維護(hù)保養(yǎng);加強電梯相關(guān)技術(shù)資料的接收和保管工作。

(四)湖里區(qū)市場監(jiān)督管理局要加強對轄區(qū)電梯使用管理和維護(hù)保養(yǎng)的監(jiān)督管理，加大現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度，督促電梯使用單位和維護(hù)保養(yǎng)單位切實落實安全主體責(zé)任，嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和安全技術(shù)規(guī)范規(guī)定，做好電梯日常使用管理和維護(hù)保養(yǎng)，強化對重反繩輪軸承和限速器-安全鉗等關(guān)鍵部件的檢查維護(hù)，及時更換損壞故障零部件，保證電梯安全性能。

(五)湖里區(qū)建設(shè)局要按照“三管三必須”原則，加強對轄區(qū)物業(yè)服務(wù)企業(yè)的監(jiān)督管理，督促企業(yè)強化電梯使用安全主體責(zé)任意識，加強人員培訓(xùn)教育，強化電梯日常檢查和對維護(hù)保養(yǎng)的監(jiān)督，保障電梯安全運行。