2023 年 12 月 28 日 15 時(shí) 05 分許，在粵海街道中電創(chuàng)新大廈施工總承包工程項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)生一起一般高墜事故，造成 1 名工人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約 168 萬(wàn)元人民幣。

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第 493 號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并報(bào)請(qǐng)區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急管理局、南山公安分局、區(qū)住建局、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局南山監(jiān)管局、區(qū)總工會(huì)等部門組成的事故調(diào)查組，并聘請(qǐng)第三方安全機(jī)構(gòu)協(xié)助開(kāi)展技術(shù)調(diào)查分析。

　　事故調(diào)查組通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。

　　經(jīng)調(diào)查，南山粵海中電創(chuàng)新大廈施工總承包工程“12·28”一般高墜事故是一起因事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)工人未正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品，企業(yè)未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)工人的安全教育培訓(xùn)流于形式，對(duì)工人的生產(chǎn)技術(shù)交底不全面，且作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任落實(shí)不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿使こ谈艣r

　　1.工程名稱

　　中電創(chuàng)新大廈施工總承包工程。

　　2.工程地址

　　科苑中路與科發(fā)路交叉口東南側(cè)。

　　3.工程概況

　　建設(shè)用地面積 12700.04m2，主要包括 A、B、C 座及地下室（A、B、C 座均為研發(fā)用房），地下室 2 層、深度為 10m，主要功能為設(shè)備房、汽車庫(kù)。項(xiàng)目于 2021 年 12 月 7 日取得施工許可證，該施工許可證未包含電梯工程。

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位及相關(guān)單位概況

　　1.事故發(fā)生單位概況

　　中電創(chuàng)新大廈電梯安裝分包單位：江蘇溧陽(yáng)電梯安裝工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱溧陽(yáng)電梯公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320481355014284Y；法定代表人：蔣某芬；住所：溧陽(yáng)市昆侖街道城北大道 2023 號(hào) 5 幢；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；經(jīng)營(yíng)范圍：電梯安裝、改造、維修、保養(yǎng)，電梯裝潢，屏蔽門、安全門、停車設(shè)備、機(jī)電設(shè)備安裝，特殊設(shè)備的起重吊裝，腳手架搭設(shè)，建筑勞務(wù)分包，智能化工程施工，電梯設(shè)備及零配件、五金、機(jī)電設(shè)備、建材、環(huán)保設(shè)備銷售，電梯及自動(dòng)扶梯相關(guān)技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

　　2.事故相關(guān)單位概況

　　建設(shè)單位：深圳南方信息企業(yè)有限公司。

　　代建單位：深圳中電藍(lán)海控股有限公司（以下簡(jiǎn)稱中電藍(lán)海公司）。

　　監(jiān)理單位：深圳市啟光建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡(jiǎn)稱啟光監(jiān)理公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914403007412396338；法定代表人：王某華；住所：深圳市龍崗區(qū)坂田街道崗頭社區(qū)天安云谷產(chǎn)業(yè)園二期 4 棟 2510；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營(yíng)范圍中一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是：建設(shè)工程監(jiān)理、咨詢（憑資質(zhì)證書(shū)經(jīng)營(yíng)）。

　　中電創(chuàng)新大廈電梯總包單位：上海三菱電梯有限公司深圳分公司（以下簡(jiǎn)稱三菱電梯深圳公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914403007261879350；法定代表人：龔某；住所：深圳市羅湖區(qū)南湖街道和平路 1199 號(hào)金田大廈 14 層；企業(yè)類型：非公司外商投資企業(yè)分支機(jī)構(gòu)；經(jīng)營(yíng)范圍：銷售本公司生產(chǎn)的電梯、自動(dòng)扶梯、自動(dòng)人行道、大樓管理系統(tǒng)以及上述產(chǎn)品的零部件，銷售三菱商標(biāo)電梯相關(guān)產(chǎn)品及零部件自產(chǎn)產(chǎn)品；提供上述所有設(shè)備的安裝、維修、保養(yǎng)服務(wù)。

　?。ㄈ┕こ滔嚓P(guān)合同概況

　　2022 年 6 月 9 日，中電藍(lán)海公司與三菱電梯深圳公司簽訂了《電梯安裝工程合同》，合同中約定了電梯安裝工程發(fā)承包方式；雙方未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在《電梯安裝工程合同》中約定各自的安全生產(chǎn)職責(zé)。

　　三菱電梯深圳公司與溧陽(yáng)電梯公司分別于 2023 年 7 月 3 日、2023 年 9 月 7 日、2023 年 10 月 9 日、2023 年 11 月 9 日共簽訂了《產(chǎn)品安裝工程項(xiàng)目委托合同》及安全生產(chǎn)管理協(xié)議共 8 份。委托合同及安全協(xié)議約定了需要安裝的電梯規(guī)格、數(shù)量及位置，以及各自的安全管理職責(zé)。

　?。ㄋ模┦鹿视嘘P(guān)單位安全管理情況

　　1.三菱電梯深圳公司

　　三菱電梯深圳公司建立了相關(guān)的安全生產(chǎn)管理制度，在事發(fā)項(xiàng)目的安全管理組織架構(gòu)為：項(xiàng)目經(jīng)理鄧某龍，安全員許某旭，協(xié)管安全員朱某朝。未健全和落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制，未有效對(duì)分包單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理。

　　2.溧陽(yáng)電梯公司

　　溧陽(yáng)電梯公司建立了相關(guān)的安全生產(chǎn)管理制度，在事發(fā)項(xiàng)目的安全管理組織架構(gòu)為：項(xiàng)目經(jīng)理許某偉，安全員王某征，班組長(zhǎng)李某員。未健全本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制，未有效對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工人進(jìn)行生產(chǎn)技術(shù)交底和生產(chǎn)安全教育培訓(xùn)，未有效監(jiān)督現(xiàn)場(chǎng)工人按照規(guī)則正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品。

　?。ㄎ澹┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

　　經(jīng)調(diào)查，12 月 28 日早上 7 時(shí)許，李某員安排王某（死者）與李某富去創(chuàng)新大廈 A 棟消防電梯安裝轎廂及廳門。

　　早上 8 時(shí)許，王某（死者）與李某富在負(fù)一層將電梯轎廂頂板用編織綁帶臨時(shí)固定在電梯上橫梁，準(zhǔn)備進(jìn)行轎廂拼裝，安裝轎廂側(cè)板時(shí)發(fā)現(xiàn)轎廂側(cè)板尺寸有誤，遂轉(zhuǎn)為安裝樓層廳門。

　　安裝樓層廳門前，王某（死者）與李某富采用鋼管、木方在上橫梁（轎頂上）搭設(shè)了一個(gè)操作平臺(tái)。王某（死者）佩戴安全帶負(fù)責(zé)（在轎頂上）搭設(shè)操作平臺(tái)，李某富由于腿部不適未進(jìn)入井道內(nèi)，在井道外負(fù)責(zé)傳遞工具、材料，上午下班前完成操作平臺(tái)搭設(shè)。

　　下午上班后李某富在一樓電梯前室測(cè)定標(biāo)高，王某（死者）在轎廂頂搭設(shè)的操作平臺(tái)上作業(yè)。15 時(shí) 05 分許，李某富聽(tīng)到王某4（死者）呼喊聲，轉(zhuǎn)頭發(fā)現(xiàn)王某（死者）以后仰姿態(tài)墜入電梯井，李某富隨即逐層往下尋找，在負(fù)二層通過(guò)電梯門縫發(fā)現(xiàn)王某（死者）位于電梯井底坑內(nèi)。由于李某富沒(méi)有電梯門鑰匙，便立即前往負(fù)一層庫(kù)房向其他人員尋求救援，班組長(zhǎng)李某員得知情況后立即撥打了報(bào)警及急救電話。事發(fā)經(jīng)過(guò)如圖所示：

圖 1 事發(fā)經(jīng)過(guò)示意圖 1

圖 2 事發(fā)經(jīng)過(guò)示意圖 2

圖 3 事發(fā)經(jīng)過(guò)示意圖 3

　?。┦鹿尸F(xiàn)場(chǎng)情況

　　事發(fā)點(diǎn)位于創(chuàng)新大廈 A 棟一層消防電梯井內(nèi)，該處電梯門預(yù)留門洞寬 1.4 米，未安裝電梯廳門，洞口上部懸掛密目式安全網(wǎng)，下部采用定型化安全護(hù)欄進(jìn)行防護(hù)（圖 4）。

圖 4 事發(fā)電梯井外情況

　　以下以電梯轎廂組成及分解圖說(shuō)明現(xiàn)場(chǎng)電梯安裝狀態(tài)?，F(xiàn)場(chǎng)電梯已安裝上橫梁、轎底、下橫梁、立柱及牽引系統(tǒng)，未安裝轎廂側(cè)板、轎門（圖 5）。

圖 5 電梯轎廂組成及分解圖

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量，事發(fā)電梯井平面尺寸為長(zhǎng) 3.4 米、寬 3 米，轎廂后壁距井道約 0.8 米（圖 6）。

圖 6 事發(fā)電梯井平面圖

　　轎頂通過(guò)兩根編織綁帶臨時(shí)懸吊在上橫梁（圖 7）。

圖 7 事發(fā)電梯轎頂固定臨時(shí)固定點(diǎn)

　　井道內(nèi)豎向?qū)к墶⒁芬摻z繩、轎廂上下橫梁及轎底等均已安裝完成，現(xiàn)場(chǎng)可通過(guò)手動(dòng)操控實(shí)現(xiàn)轎廂結(jié)構(gòu)（上橫梁、轎底、下橫梁）上下升降（圖 8）。

圖 8 事發(fā)電梯安裝完成情況

　　事發(fā)時(shí)轎底位于負(fù)一層與一層之間，轎頂與一層地面同平，轎頂上方采用鋼管木方等材料搭設(shè)有一簡(jiǎn)易操作平臺(tái)，平臺(tái)上放置有電焊機(jī)、焊把線、電錘等作業(yè)工具（圖 9）。

圖 9 事發(fā)電梯井內(nèi)操作平臺(tái)

　　轎頂操作平臺(tái)搭設(shè)情況：沿電梯井縱向（長(zhǎng)度方向）設(shè)置兩根長(zhǎng)約 2.4 米鋼管從上橫梁下方穿過(guò)，通過(guò) 4 個(gè)直角扣件與上橫梁相連，靠近電梯門處橫向設(shè)置一根長(zhǎng)約 2.6 米鋼管，兩端通過(guò)直角扣件與縱向鋼管連接。靠廳門側(cè)鋼管上鋪設(shè)木方、模板等材料作為操作平臺(tái)底板，木方未與底部鋼管進(jìn)行可靠固定，操作平臺(tái)四周未設(shè)置安全防護(hù)欄桿，靠井道內(nèi)側(cè)鋼管上未鋪設(shè)木方（圖10）。

圖 10 事發(fā)電梯上橫梁內(nèi)外兩側(cè)平臺(tái)搭設(shè)情況

　　根據(jù)涉事電梯井情況，繪制操作平臺(tái)俯視圖及剖面圖（圖 11、圖 12）。

圖 11 事發(fā)電梯操作平臺(tái)俯視圖

圖 12 事發(fā)電梯轎頂剖面圖

　　搭設(shè)操作平臺(tái)的兩根鋼管穿過(guò)上橫梁底，間距約 1.6 米，轎頂呈內(nèi)低外高狀傾斜，一塊長(zhǎng) 1.85 米、寬 0.4 米模板掉落在轎頂，距模板右端約 0.75 米處有一道清晰可見(jiàn)的折斷痕跡（圖 13）。

圖 13 事發(fā)電梯上橫梁內(nèi)側(cè)情況

　　從負(fù)一層電梯門洞向上觀察，可見(jiàn)整個(gè)轎廂安裝完成情況：轎底已安裝，轎廂側(cè)板尚未安裝，轎頂懸吊在上橫梁處，呈外高內(nèi)低傾斜狀態(tài)（圖 14）。

圖 14 事發(fā)電梯轎廂安裝情況

　　負(fù)二層電梯井坑底深 2.9 米，距一層操作平臺(tái)約 12.9 米。坑底地面有一攤血跡，地面散落有一頂黃色安全帽、一個(gè)手持式電焊防護(hù)面罩、金屬膨脹螺栓及衣物鞋子等物品（圖 15）。

圖 15 事發(fā)電梯負(fù)二層坑底情況

　　（七）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　1.事故造成的人員傷亡

　　此起事故造成 1 人死亡。死者：王某，男，38 歲，湖南安化人，系溧陽(yáng)電梯公司工人。

　　2.事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

　　根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T 6721)，此起事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為人民幣 168 萬(wàn)元。

　　二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

　?。ㄒ唬┦鹿市畔⒔訄?bào)及響應(yīng)情況

　　2023 年 12 月 28 日 16 時(shí) 37 分，區(qū)總值班室接報(bào)，中電創(chuàng)新大廈施工總承包工程項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生高墜事故，有一工人受傷，接報(bào)后，區(qū)公安、住建、應(yīng)急部門、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局南山監(jiān)管局、粵海街道辦等相關(guān)單位趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。

　　（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工人李某富立即并趕往負(fù)二層施救并隨后電話通知了班組長(zhǎng)李某員，李某員接到李某富電話通知后撥打了12120 急救電話，120 到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，對(duì)王某進(jìn)行了搶救，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效后死亡。

　?。ㄈ┽t(yī)療救治和善后情況

　　2024 年 1 月 1 日晚，溧陽(yáng)電梯公司與王某家屬達(dá)成了賠償協(xié)議。

　?。ㄋ模┦鹿蕬?yīng)急處置評(píng)估

　　相關(guān)企業(yè)和政府相關(guān)部門在事故發(fā)生后信息報(bào)送渠道暢通，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，應(yīng)急響應(yīng)迅速，應(yīng)急處置得當(dāng)。

　　三、事故原因分析

　?。ㄒ唬┲苯釉蚍治?/p>

　　據(jù)調(diào)查分析，結(jié)合第三方安全機(jī)構(gòu)出具的技術(shù)鑒定報(bào)告，本次事故的直接原因?yàn)椋?/p>

　　1.王某（死者）個(gè)人安全意識(shí)淡薄，在電梯井內(nèi)進(jìn)行臨邊作業(yè)時(shí)未按《JGJ 80-2016 建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》第 3.0.5條1要求正確佩戴和使用安全帶。

　　2.操作平臺(tái)搭設(shè)不規(guī)范，平臺(tái)臨邊未按《JGJ 80-2016 建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》第 6.1.3 條2要求設(shè)置防護(hù)欄桿。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況

　　廣東中一司法鑒定中心《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（粵中一鑒【2024】病鑒字第 0004 號(hào)）對(duì)死者鑒定意見(jiàn)為：被鑒定人王某系高墜至顱腦損傷死亡。

　?。ㄈ╅g接原因分析

　　1. 溧陽(yáng)電梯公司安全管理存在問(wèn)題：（1）對(duì)工人安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底流于形式，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和掌握本崗位的安全操作技能，致使工人安全意識(shí)淡薄，在施工過(guò)程中未按照要求正確佩戴安全帶；（2）現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，電梯安裝作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)長(zhǎng)時(shí)間無(wú)安全管理人員，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)工人搭設(shè)的電梯安裝操作平臺(tái)（未按照三菱電梯深圳公司規(guī)定的施工方案搭設(shè)）存在的安全隱患。

　　2. 三菱電梯深圳公司安全管理存在問(wèn)題：未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任制，未對(duì)分包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效管理，電梯安裝作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)長(zhǎng)時(shí)間無(wú)安全管理人員，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)電梯安裝操作平臺(tái)存在的安全隱患。

　　四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　?。ㄒ唬┮蛟谑鹿手兴劳雒庥枳肪控?zé)任人員

　　王某（死者），溧陽(yáng)電梯公司工人，其安全意識(shí)淡薄，未按照三菱電梯深圳公司電梯安裝施工方案的要求搭設(shè)電梯安裝操作平臺(tái)，且在電梯井內(nèi)進(jìn)行臨邊作業(yè)時(shí)未按要求佩戴和使用安全帶，對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,建議不予追究其責(zé)任。

　?。ǘ?duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

　　1.溧陽(yáng)電梯公司

　　溧陽(yáng)電梯公司對(duì)工人安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底流于形式，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和掌握本崗位的安全操作技能；現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，電梯安裝作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)長(zhǎng)時(shí)間無(wú)安全管理人員，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)電梯安裝操作平臺(tái)存在的安全隱患，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項(xiàng)、第二十八條之規(guī)定。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其予以行政處罰。

　　2.三菱電梯深圳公司

　　三菱電梯深圳公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任制，未對(duì)分包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效管理，電梯安裝作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)長(zhǎng)時(shí)間無(wú)安全管理人員，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)電梯安裝操作平臺(tái)存在的安全隱患，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款之規(guī)定。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其予以行政處罰。

　　五、政府相關(guān)管理單位人員履職情況的調(diào)查意見(jiàn)

　?。ㄒ唬┨胤N設(shè)備的安全監(jiān)督管理單位為市市場(chǎng)監(jiān)督管理局南山監(jiān)管局

　　該事故涉及的電梯尚未完成安裝和檢驗(yàn)，在市市場(chǎng)監(jiān)督管理局南山監(jiān)管局辦理了施工告知，未辦理使用登記（按相關(guān)規(guī)定需完成安裝和檢驗(yàn)后辦理使用登記證）。該電梯辦理安裝告知的網(wǎng)上 申 請(qǐng) 號(hào) ： TAGDF202311300038， 設(shè) 備 代 碼 ：31104403002023022917，于 2023 年 11 月 30 日 15:36:18 提交安裝告知申請(qǐng)，于 2023 年 12 月 1 日 16:22:25 受理通過(guò)。設(shè)備地點(diǎn)：廣東省深圳市南山區(qū)粵海街道技園社區(qū)科苑中路與科發(fā)路交叉口東南側(cè)中電創(chuàng)新大廈 16#梯，設(shè)備狀態(tài)：在建，檢驗(yàn)狀態(tài)：待檢。

　　（二）建筑工程行業(yè)監(jiān)督管理單位為區(qū)住建局

　　2021 年 12 月 10 日，南山區(qū)施工安全監(jiān)督站監(jiān)督組（以下簡(jiǎn)稱監(jiān)督組）對(duì)該工程進(jìn)行施工安全監(jiān)督交底告知，開(kāi)始介入該工程施工安全監(jiān)督管理。2021 年 12 月 13 日該工程因現(xiàn)場(chǎng)暫不具備施工條件原因辦理了中止監(jiān)督手續(xù)，2022 年 1 月 4 日辦理了恢復(fù)監(jiān)督手續(xù)。截至 2023 年 12 月 28 日事發(fā)前，監(jiān)督組累計(jì)監(jiān)督抽查20 次，簽發(fā)文書(shū) 58 份，其中：責(zé)令停工整改通知書(shū) 2 份、責(zé)令整改通知書(shū) 22 份、廣東省動(dòng)態(tài)扣分 34 份，黃色警示 14 份（單位 7份、個(gè)人 7 份）,對(duì)項(xiàng)目責(zé)任主體單位警示約談 2 次。監(jiān)督組對(duì)抽查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題均按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了處理。此外，南山區(qū)施工安全監(jiān)督站聘請(qǐng)的第三方巡查單位對(duì)該項(xiàng)目累計(jì)抽查 23 次，簽發(fā)第三方巡查責(zé)令整改建議書(shū) 21 份。

　　依據(jù)相關(guān)文件，事故調(diào)查組將事故情況通報(bào)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委，政府相關(guān)管理單位人員履職情況，由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委獨(dú)立調(diào)查。

　　六、事故主要教訓(xùn)

　　（一）對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)流于形式。本次事故中現(xiàn)場(chǎng)施工人員自身專業(yè)素養(yǎng)不高、缺乏足夠的安全意識(shí)，再加上安全教育培訓(xùn)工作流于形式，對(duì)部分作業(yè)內(nèi)容未進(jìn)行安全技術(shù)交底，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)施工人員對(duì)規(guī)范的操作流程不熟悉，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)隱患認(rèn)識(shí)不清晰，沒(méi)有按既定施工方案進(jìn)行作業(yè)，也沒(méi)有做好相應(yīng)的安全防護(hù)措施，為事故的發(fā)生埋下了重大的隱患。

　?。ǘ╇[患排查治理不到位。發(fā)現(xiàn)不了隱患是安全生產(chǎn)工作最大的隱患，本次事故中，涉事企業(yè)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管缺失，導(dǎo)致對(duì)作業(yè)人員未按規(guī)定佩戴安全防護(hù)用品、搭設(shè)的電梯安裝操作平臺(tái)不滿足行業(yè)規(guī)范要求等事故隱患，看不見(jiàn)、抓不住、消不除，最終發(fā)展成為無(wú)法挽回的傷亡事故。

　　七、事故整改和防范措施

　?。ㄒ唬╀嚓?yáng)電梯公司要按照“四不放過(guò)”的原則，認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)安全宣傳教育和培訓(xùn)工作，增強(qiáng)施工人員安全防護(hù)和自我保護(hù)意識(shí)；要加強(qiáng)對(duì)施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，保證施工人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，掌握本崗位的安全操作技能；要加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患的排查；要健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，結(jié)合工作實(shí)際對(duì)各項(xiàng)安全操作規(guī)程進(jìn)行全面梳理，實(shí)施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產(chǎn)水平。

　　（二）三菱電梯深圳公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)分包單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效管理，督促分包單位根據(jù)安全管理協(xié)議的要求落實(shí)安全管理職責(zé)；要強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查，加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)各種違章操作行為的監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類生產(chǎn)安全事故隱患。

　?。ㄈ┲须娝{(lán)海公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，落實(shí)建設(shè)單位首要責(zé)任，督促施工單位和監(jiān)理單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)，舉一反三，按規(guī)定落實(shí)安全管理職責(zé)，吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。