大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)西區(qū)新億商業(yè)城“1·5”一般物體打擊傷害事故調(diào)查報(bào)告

2024年1月5日17時(shí)20分許，大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)西區(qū)街道新億商業(yè)城商業(yè)街電梯安裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起事故，造成1人重傷。截至目前，直接經(jīng)濟(jì)損失26.4萬(wàn)元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,2024年1月12日，區(qū)管委會(huì)立即成立了大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)西區(qū)新億商業(yè)城“1·5”一般物體打擊傷害事故（以下簡(jiǎn)稱“調(diào)查組”）。由區(qū)安委辦副主任、區(qū)應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)田克進(jìn)任組長(zhǎng)，成員由區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察工委、區(qū)黨建工作辦公室、區(qū)公安分局、區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局、區(qū)社會(huì)事務(wù)管理局、區(qū)應(yīng)急管理局、西區(qū)街道辦等部門人員組成，并邀請(qǐng)相關(guān)專家參與。

調(diào)查組嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，以及生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調(diào)查。通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)閱相關(guān)檔案材料、詢問(wèn)筆錄、事故原因分析、專家論證等多種方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查組現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故的主要教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

調(diào)查認(rèn)定，大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)西區(qū)新億商業(yè)城“1·5”一般物體打擊傷害事故是一起因電梯對(duì)重打擊造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）相關(guān)單位概況

1.新億商業(yè)城基本情況

惠州大亞灣新億商業(yè)城：其于2015年12月8日取得惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914413005863289930，類型：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，住所：惠州大亞灣西區(qū)新寮村（龍海二路），投資人：尤小仙，成立日期：2011年11月16日，經(jīng)營(yíng)范圍：國(guó)內(nèi)貿(mào)易；物業(yè)租賃服務(wù)。新億商業(yè)城為混凝土框架結(jié)構(gòu)，占地約1.2萬(wàn)平方，土地性質(zhì)為新寮村新一村小組回?fù)艿兀厣?層（局部4層），第3層出租給“惠州大亞灣好年來(lái)家俬店”（以下簡(jiǎn)稱好年來(lái)家俬店），此次涉事電梯屬于該家俬店新購(gòu)買、增設(shè)安裝。

2.電梯業(yè)主單位情況

好年來(lái)家俬店：其于2016年7月11日取得惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，注冊(cè)號(hào)：441304600148509，類型：個(gè)體戶，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：惠州大亞灣西區(qū)新寮村新億商業(yè)城商業(yè)街，經(jīng)營(yíng)者：黃其彬，組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)，經(jīng)營(yíng)范圍：銷售家俬、家居用品、床上用品。

3.電梯安裝單位情況

惠州市德豐電梯工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱德豐電梯公司）：其于2022年4月11日惠州市惠陽(yáng)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441381MAA4GYHH6R，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：賈明，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：通用設(shè)備修理等，注冊(cè)資本：人民幣叁佰萬(wàn)元，成立日期：2021年11月30日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期，住所：惠州市惠陽(yáng)區(qū)淡水人民六路中梁尚園1號(hào)樓28層16號(hào)房。其于2022年8月29日取得廣東省市場(chǎng)監(jiān)督管理局于頒發(fā)的《特種設(shè)備生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：TS3344K32-2026，許可項(xiàng)目為電梯安裝（含修理），有效期至：2026年8月28日。

（二）業(yè)務(wù)合同關(guān)系

2023年11月26日，買方“好年來(lái)家俬店”（甲方）與賣方“德豐電梯公司”（乙方）簽訂《電梯設(shè)備銷售合同》（合同編號(hào)：20231208），確定向乙方訂購(gòu)一臺(tái)三洋電梯制造（廣東）有限公司制造的電梯設(shè)備，乙方提供電梯設(shè)備并完成安裝、驗(yàn)收工作，合同總價(jià)11.0萬(wàn)元。合同約定施工過(guò)程中出現(xiàn)安全事故，由乙方全部承擔(dān)。

（三）事故電梯基本情況

電梯制造單位：三洋電梯制造（廣東）有限公司，電梯產(chǎn)品名稱：曳引驅(qū)動(dòng)乘客電梯，設(shè)備類型：無(wú)機(jī)房客梯，型號(hào)：SANYO/PW，出廠編號(hào)：SY23L0930，設(shè)備代碼：311044160202300930，控制方式:集選控制，驅(qū)動(dòng)方式：曳引式,額定載重：1050kg，提升高度：14.5M，額定速度：1.5m/s,服務(wù)層站：4/3/3，開(kāi)門尺寸（寬×高）mm：900×2100，開(kāi)門方式：中分門，轎廂尺寸（寬×深×高）mm：1500×1600×2500，出廠日期：2023年12月。

制造單位“三洋電梯制造（廣東）有限公司”于2021年12月8日取得了廣東省市場(chǎng)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《特種設(shè)備生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：TS2344160-2025，有效期至2025年6月29日，住所：佛山市南海區(qū)獅山鎮(zhèn)官窯鳳崗村鄺村土名“細(xì)布地一”自編號(hào)5號(hào)（住所申報(bào)）。電梯制造單位“三洋電梯制造（廣東）有限公司”于2023年12月出具了《安裝委托書》，委托“德豐電梯公司”安裝、維修、保養(yǎng)出廠編號(hào)為SY23L0930的電梯（涉事電梯）。

（四）電梯安裝手續(xù)情況

德豐電梯公司于2024年1月8日在大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)行政服務(wù)中心的區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局業(yè)務(wù)窗口辦理《特種設(shè)備施工告知》[1]手續(xù)，提交了《特種設(shè)備安裝改造維修告知書》，取得《特種設(shè)備業(yè)務(wù)辦理資料接收回執(zhí)》（主要信息有—查詢號(hào)：1701060142169；回執(zhí)號(hào)：441304特W260202400025；施工類別：安裝；申報(bào)人：賈明；設(shè)備類別：電梯）。

(五）電梯安裝作業(yè)管理情況

1.安裝業(yè)務(wù)關(guān)系

此次電梯安裝前，德豐電梯公司的法定代表人賈明將安裝工作發(fā)包給粟靜（雙方未簽訂《勞務(wù)分包合同》），約定由粟靜負(fù)責(zé)完成電梯安裝工程。此前，粟靜已為德豐電梯公司安裝了十余部電梯。粟靜又找來(lái)了粟勇軍、周旺（傷者）兩人具體負(fù)責(zé)安裝作業(yè)；此前粟靜也曾安排了一次粟勇軍、周旺兩人負(fù)責(zé)德豐電梯公司電梯安裝作業(yè)。

此次電梯安裝費(fèi)用賈明與粟靜約定為17000元，粟靜與粟勇軍和周旺約定安裝費(fèi)用為14000元。安裝作業(yè)從2023年12月15日開(kāi)始，粟靜在2024年1月2日參與了半天作業(yè)，其他時(shí)間由粟勇軍、周旺兩人進(jìn)行安裝作業(yè)。

2.安裝人員情況

粟靜持有重慶市永川區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局2016年3月頒發(fā)的《特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證》（于2020年年審，有效期到2024年3月），粟勇軍、周旺無(wú)同類資格證件（依新規(guī)，電梯安裝作業(yè)項(xiàng)目未納入特種設(shè)備作業(yè)人員證[2]）。粟靜、粟勇軍和周旺三人均實(shí)際無(wú)固定工作單位。

3.安裝公司管理情況

德豐電梯公司制定了《電梯安裝安全操作規(guī)程》《電梯安裝安全制度》，但與粟靜、粟勇軍和周旺三人未簽訂相關(guān)勞動(dòng)用工協(xié)議（合同），未發(fā)放勞動(dòng)防護(hù)用具，未開(kāi)展安全教育培訓(xùn)、操作規(guī)程培訓(xùn)；公司負(fù)責(zé)人賈明平時(shí)不定期巡查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，事故發(fā)生時(shí)正在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)作業(yè)，發(fā)現(xiàn)安裝人員粟勇軍、周旺未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品和違反操作規(guī)程的行為未及時(shí)制止和糾正。

（六）傷者基本情況

周旺，男，32歲，漢族，重慶市人，電梯安裝工人，目前正在佛山復(fù)星禪城醫(yī)院治療。

（七）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年1月5日下午17時(shí)許，傷者周旺在電梯底坑安裝對(duì)重防護(hù)擋板，電梯安裝公司負(fù)責(zé)人賈明在4樓電梯門附近，工友粟勇軍在4樓的轎廂頂部安裝電梯導(dǎo)軌油杯和加注導(dǎo)軌潤(rùn)滑油。

17時(shí)20分許，粟勇軍安裝好導(dǎo)軌油杯后，向電梯下面呼喊了有無(wú)人員；無(wú)人回應(yīng)后，粟勇軍走出轎廂頂按動(dòng)電梯開(kāi)關(guān)，將電梯調(diào)至正常狀態(tài)，電梯隨即運(yùn)行、返平層（電梯轎廂上行、對(duì)重下行），賈明突然聽(tīng)到了物體撞擊鐵皮的“嘭咚”聲。此時(shí)，賈明就詢問(wèn)粟勇軍是什么情況，粟勇軍回答說(shuō)應(yīng)是周旺開(kāi)電梯門的聲音；賈明讓粟勇軍打電話聯(lián)系周旺，但電話未打通。隨后，粟勇軍和賈明聽(tīng)到周旺呼喊救命的聲音（此時(shí)對(duì)重已砸到了在底坑的周旺）；粟勇軍和賈明立即趕到一樓，看到周旺躺在對(duì)重緩沖器側(cè)面，其頭朝里、腳朝外、臉上發(fā)黑，周邊地面有血跡。

17時(shí)23分許，賈明先安排粟勇軍拆除已安裝好的對(duì)重防護(hù)擋板，自己撥打了120求援，再撥打了粟靜電話叫其到現(xiàn)場(chǎng)。隨后，賈明、粟勇軍和在周邊的粟建偉一起把周旺抬出電梯井，放到地面。周旺被抬出后，賈明打電話催促120，并到附近藥店買藥幫周旺止血。

17時(shí)40分許，120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，包扎周旺的受傷處后，用救護(hù)車送往惠陽(yáng)三和醫(yī)院。

（八）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

1.事故位置

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故發(fā)生地點(diǎn)位于大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)西區(qū)街道新寮村（龍海二路與龍山二路交叉口東北側(cè)）新億商業(yè)城商業(yè)街的西南角客梯（見(jiàn)附圖1）。

圖1事故發(fā)生位置

2.事故電梯及井道勘驗(yàn)情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)問(wèn)詢安裝人員，此次事故涉及的電梯主要部件有轎廂、對(duì)重、導(dǎo)軌等（普通客用電梯的總體結(jié)構(gòu)見(jiàn)附圖2），事發(fā)時(shí)傷者周旺正在電梯井道底坑安裝對(duì)重防護(hù)擋板。

圖2普通客用電梯的總體結(jié)構(gòu)

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量，電梯井尺寸為長(zhǎng)2.8米、寬2.2米（見(jiàn)附圖3）。

圖3電梯底坑俯視圖

傷者作業(yè)區(qū)域上方有電梯對(duì)重裝置（其構(gòu)造見(jiàn)附圖4）；對(duì)重裝置共有“重塊”10個(gè)，單個(gè)重塊規(guī)格為：1100×220│56Kg，其總質(zhì)量為560Kg（56Kg×10=560Kg）（見(jiàn)附圖5）。“對(duì)重架”下緣離底坑地面約3.3米；現(xiàn)場(chǎng)兩處有血跡，分別是“對(duì)重架”下緣右側(cè)位置和正下方底坑地面位置（見(jiàn)附圖6）。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查及筆錄問(wèn)詢第一時(shí)間救援人員粟勇軍、賈明，確定傷者周旺被發(fā)現(xiàn)時(shí)躺在對(duì)重緩沖器側(cè)面，其頭朝里、腳朝外。

圖4對(duì)重裝置構(gòu)造示意圖

圖5電梯對(duì)重裝置

圖6傷者作業(yè)區(qū)域

與傷者同時(shí)作業(yè)的工友粟勇軍當(dāng)時(shí)在轎廂頂進(jìn)行導(dǎo)軌油杯安裝和加注導(dǎo)軌潤(rùn)滑油等作業(yè)，此時(shí)轎廂停留在第3-4層區(qū)間，轎廂頂部與第4層樓面基本持平（轎廂頂部情況見(jiàn)附圖7）。第4層電梯門左側(cè)安裝有電梯控制柜（見(jiàn)附圖8）。

圖7電梯轎廂頂部情況

圖8第4層（樓）電梯控制柜

（九）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

此次事故造成周旺1人重傷，截至目前，直接經(jīng)濟(jì)損失為26.4萬(wàn)元。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

1.區(qū)總值班室處置情況

2024年1月7日19時(shí)26分許，區(qū)總值班室接到區(qū)公安分局事件報(bào)告后，立即致電新西派出所確認(rèn)有關(guān)情況，并陸續(xù)調(diào)度區(qū)應(yīng)急管理局、西區(qū)街道辦、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、區(qū)社會(huì)事務(wù)管理局、區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局局派工作人員到新西派出所協(xié)處；19時(shí)32分許，區(qū)總值班室報(bào)告帶班領(lǐng)導(dǎo)費(fèi)偉；19時(shí)43分許，區(qū)總值班室通報(bào)給區(qū)網(wǎng)信辦鄭曉騰有關(guān)情況。

2.區(qū)公安分局處置情況

1月7日10時(shí)21分許，大亞灣區(qū)公安分局（新西派出所）接到醫(yī)療費(fèi)用糾紛警情后，立即按照預(yù)案有序開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)解、信息報(bào)送等應(yīng)急處置工作。

3.區(qū)應(yīng)急管理局處置情況

1月7日19時(shí)31分許，區(qū)應(yīng)急管理局值班室先后報(bào)告局值班科長(zhǎng)葉麗娟、局值班領(lǐng)導(dǎo)杜海斌，并第一時(shí)間要求值班科長(zhǎng)趕赴新西派出所協(xié)處。直至當(dāng)天晚上22時(shí)許，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)解結(jié)束。

4.區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局處置情況

2024年1月7日19時(shí)42分許，區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局值班室先后報(bào)告局總工程師張若谷，張若谷接報(bào)后立即趕赴新西派出所協(xié)處。直至當(dāng)天晚上22時(shí)許，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)解結(jié)束。20時(shí)許，區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局值班室通知局總工程師張若谷；20時(shí)29分許，向區(qū)總值班室反饋事件相關(guān)情況；20時(shí)50分許，向惠州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局分管領(lǐng)導(dǎo)電話報(bào)告情況。

5.西區(qū)街道辦處置情況

1月7日19時(shí)40分許，西區(qū)街道辦接到區(qū)總值班室調(diào)度后，立即派出工作人員到新西派出所協(xié)處，直至當(dāng)天晚上22時(shí)許，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)解結(jié)束。

6.區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)和綜合執(zhí)法局、區(qū)社會(huì)事務(wù)管理局處置情況

因該事故應(yīng)急處置階段不涉及上述部門業(yè)務(wù)，所以不對(duì)上述部門進(jìn)行應(yīng)急處置評(píng)估。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

2024年1月5日17時(shí)20分許，粟勇軍和賈明聽(tīng)到傷者周旺呼喊聲后，立即趕到一樓，看到周旺躺在對(duì)重緩沖器側(cè)面，其頭朝里、腳朝外、臉上發(fā)黑，周邊地面有血跡。

17時(shí)23分許，賈明先安排粟勇軍拆除已安裝好的對(duì)重防護(hù)擋板，撥打了120并通知粟靜到現(xiàn)場(chǎng)協(xié)處。隨后，賈明、粟勇軍和粟建偉等人把周旺救出電梯井道，并幫周旺止血。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

2024年1月5日17時(shí)40分許，120救護(hù)車抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)生對(duì)傷者周旺進(jìn)行緊急處理后，隨即送往惠陽(yáng)三和醫(yī)院繼續(xù)救治。1月5日至15日，周旺在惠陽(yáng)三和醫(yī)院住院治療；1月15日下午15時(shí)許，周旺轉(zhuǎn)院，于當(dāng)天18時(shí)許抵達(dá)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院繼續(xù)治療，1月24日進(jìn)行手術(shù)治療，1月29日情況穩(wěn)定轉(zhuǎn)至普通病房；2月18日，周旺轉(zhuǎn)至佛山復(fù)星禪城醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。

目前，傷者家屬情緒穩(wěn)定，未發(fā)生上訪、鬧訪等事件，傷者家屬正在與德豐電梯公司主要負(fù)責(zé)人賈明商討醫(yī)療救治費(fèi)用和后續(xù)康復(fù)治療和費(fèi)用事宜。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

2024年1月7日19時(shí)26分許，區(qū)屬有關(guān)單位在接到“2024年1月5日，1名男子在西區(qū)街道新億商業(yè)城電梯安裝作業(yè)過(guò)程中受傷后，家屬醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題與雇主發(fā)生糾紛”的事件報(bào)告后，能第一時(shí)間啟動(dòng)響應(yīng)，迅速趕往現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置，應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)處置措施得當(dāng)，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)有效。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、筆錄問(wèn)詢和分析，調(diào)查組推斷認(rèn)定事故直接原因是：安裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在違規(guī)上下交叉作業(yè)，電梯對(duì)重向下運(yùn)行砸傷周旺。

（二）直接原因分析

1.傷者在電梯底坑情況分析。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查和對(duì)相關(guān)人員筆錄問(wèn)詢，可推斷認(rèn)定：事發(fā)前，工友粟勇軍在4樓的轎廂頂部安裝電梯導(dǎo)軌油杯和加注潤(rùn)滑油后，未采取有效措施確認(rèn)底坑是否有人員作業(yè)。事發(fā)時(shí)，安裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在違規(guī)上下交叉作業(yè)，傷者周旺在電梯底坑安裝對(duì)重防護(hù)擋板的同時(shí)，工友粟勇軍在第4層恢復(fù)了電梯的正常運(yùn)行，電梯向上反平層，導(dǎo)致電梯對(duì)重向下運(yùn)行砸壓周旺致傷。

2.致傷原因分析。根據(jù)傷者周旺入院診斷記錄“胸12椎體爆裂性骨折伴脊髓損傷、截癱、多根肋骨骨折、肺挫傷、創(chuàng)傷性氣胸、肝多發(fā)挫傷、頭皮撕脫傷、右側(cè)肩胛骨粉碎性骨折”，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)問(wèn)詢、傷者被發(fā)現(xiàn)時(shí)的身體姿態(tài)，可推斷認(rèn)定，傷者系被電梯對(duì)重向下運(yùn)行砸壓致傷。

（三）間接原因分析

1.周旺安全意識(shí)淡薄，未佩戴安全防護(hù)用品，在工作場(chǎng)所下面停人作業(yè)，違反德豐電梯公司的《電梯安裝安全制度》《電梯安裝安全操作規(guī)程》作業(yè)。

2.粟勇軍安全意識(shí)淡薄，在結(jié)束轎頂作業(yè)后未排除不安全因素，未采取有效措施確認(rèn)底坑是否有人員作業(yè)，違反德豐電梯公司的《電梯安裝安全制度》《電梯安裝安全操作規(guī)程》作業(yè)。

3.德豐電梯公司安全生產(chǎn)管理不到位。一是未按法律規(guī)定及時(shí)向特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門告知電梯安裝；二是未對(duì)電梯安裝工人開(kāi)展安全教育培訓(xùn)；三是現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員未及時(shí)糾正電梯安裝工人違反操作規(guī)程的行為。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

德豐電梯公司違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第十三條第二款[3]規(guī)定，未對(duì)工人開(kāi)展安全教育培訓(xùn)；違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第二十三條[4]規(guī)定，未及時(shí)向特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門告知電梯安裝。

五、監(jiān)管部門及履職情況

（一）牽頭監(jiān)管部門

1.依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第五條[5]、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第四條[6]以及《廣東省電梯安全使用條例》第四條第一款[7]和第二十八條第一款[8]規(guī)定，均明確了特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門要對(duì)本區(qū)域內(nèi)的特種設(shè)備安全實(shí)施監(jiān)督管理，要對(duì)電梯安裝單位履行安全義務(wù)的情況實(shí)施監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違法行為或者事故隱患的，依法及時(shí)處理。

2.依據(jù)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局提供的《惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)市場(chǎng)監(jiān)督管理局職能配置和人員編制方案》（惠灣工委〔2023〕29號(hào)）及《關(guān)于印發(fā)大亞灣區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局安全生產(chǎn)工作職責(zé)清單的通知》均明確了區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局對(duì)全區(qū)的特種設(shè)備實(shí)施安全監(jiān)督管理。

綜上：區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局為電梯安裝的安全監(jiān)督管理牽頭部門。

（二）牽頭監(jiān)管部門履職情況

西區(qū)新億商業(yè)城電梯安裝作業(yè)從2023年12月15日開(kāi)始，至2024年1月5日事故發(fā)生之日，德豐電梯公司未向區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局辦理電梯安裝施工告知業(yè)務(wù)。2024年1月8日，德豐電梯公司向區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局辦理了電梯安裝施工告知業(yè)務(wù)，提交了《特種設(shè)備安裝改造維修告知書》。當(dāng)天，區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局受理并向德豐電梯公司出具了《特種設(shè)備業(yè)務(wù)辦理資料接收回執(zhí)》（回執(zhí)號(hào)：441304特W260202400025），并組織人員到電梯安裝施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查驗(yàn)監(jiān)督。

綜上所述：調(diào)查組認(rèn)定區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局在此次事故中針對(duì)特種設(shè)備業(yè)務(wù)辦理方面中履行了應(yīng)有的職責(zé)。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議德豐電梯公司內(nèi)部處理責(zé)任人員

1.周旺，男，32歲，德豐電梯公司臨時(shí)雇用的電梯安裝人員。違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第十四條[9]規(guī)定，安全意識(shí)淡薄，未佩戴安全防護(hù)用品，在工作場(chǎng)所下面停人作業(yè)，未遵守德豐電梯公司的安全制度和操作規(guī)程，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由德豐電梯公司按其內(nèi)部管理規(guī)定與周旺解除勞務(wù)關(guān)系。

2.粟勇軍，男，41歲，德豐電梯公司臨時(shí)雇用的電梯安裝人員。違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第十四條[10]規(guī)定，安全意識(shí)淡薄，在結(jié)束轎頂作業(yè)后未排除不安全因素，未采取有效措施確認(rèn)底坑是否有人員作業(yè)，未遵守德豐電梯公司的安全制度和操作規(guī)程，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由德豐電梯公司按其內(nèi)部管理規(guī)定與粟勇軍解除勞務(wù)關(guān)系。

3.賈明，男，31歲，德豐電梯公司主要負(fù)責(zé)人兼現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員。違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第十四條[11]規(guī)定，未遵守本單位的安全制度和操作規(guī)程，未履行好監(jiān)護(hù)他人安全工作的職責(zé)，及時(shí)制止和糾正工人的違規(guī)作業(yè)行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由德豐電梯公司按其內(nèi)部管理規(guī)定對(duì)賈明扣除安全獎(jiǎng)，并由行業(yè)主管部門將其在惠州市公共信用信息管理系統(tǒng)上納入失信名單，禁止其在大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)內(nèi)開(kāi)展電梯安裝、維修等業(yè)務(wù)。

（二）建議由區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局進(jìn)行依法處置的單位

此次事故造成周旺一人受傷，截至目前，造成直接經(jīng)濟(jì)損失26.4萬(wàn)元。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條[12]及《國(guó)家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問(wèn)題的復(fù)函》（安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號(hào)）[13]規(guī)定，調(diào)查組建議不對(duì)德豐電梯公司給予事故責(zé)任罰款處罰，對(duì)其作出如下處理建議：

德豐電梯公司違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第十三條第二款[14]規(guī)定，未對(duì)工人開(kāi)展安全教育培訓(xùn)；違反《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第二十三條[15]規(guī)定，未及時(shí)向特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門告知電梯安裝，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局按《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第七十八條[16]、第八十一條[17]、第八十六條[18]等規(guī)定依法吊銷德豐電梯公司《特種設(shè)備生產(chǎn)許可證》，并在惠州市公共信用信息管理系統(tǒng)上納入失信名單，禁止其在大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)內(nèi)開(kāi)展電梯安裝、維修等業(yè)務(wù)。

七、事故主要教訓(xùn)

本次事故反映了從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)辨識(shí)能力薄弱，存在違章作業(yè)的僥幸心理和麻痹大意現(xiàn)象；電梯安裝單位存在對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育不足，對(duì)危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)人員安全監(jiān)護(hù)不到位等情況。

八、事故整改和防范措施

（一）德豐電梯公司

一是加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和人員的安全監(jiān)護(hù)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止并糾正作業(yè)人員的違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為。二是加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育操作規(guī)程的培訓(xùn)，確保從業(yè)人員具備相應(yīng)安全意識(shí)和操作技能、知悉并掌握施工現(xiàn)場(chǎng)和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素及防范措施，嚴(yán)禁未經(jīng)安全培訓(xùn)教育或未通過(guò)考核的人員上崗作業(yè)。三是規(guī)范勞務(wù)用工管理，按規(guī)定簽訂勞務(wù)用工合同協(xié)議，為作業(yè)人員購(gòu)買安全生產(chǎn)相關(guān)保險(xiǎn)。

（二）區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局

一是要將此事故通報(bào)全區(qū)電梯制造、安裝和維修單位，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三。二是要針對(duì)受理的電梯安裝業(yè)務(wù)，制定電梯安裝安全監(jiān)管方案，明確檢查頻次，依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》《廣東省電梯安全使用條例》等法律法規(guī)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)電梯安裝現(xiàn)場(chǎng)履行安全義務(wù)情況的監(jiān)督檢查，督促電梯安裝單位加強(qiáng)電梯安裝作業(yè)過(guò)程的動(dòng)態(tài)安全管理，依法及時(shí)處理違法行為或者事故隱患，確保實(shí)現(xiàn)特種設(shè)備的全過(guò)程監(jiān)管。三是由區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局牽頭做好電梯安全綜合監(jiān)管工作，制定相關(guān)工作機(jī)制和工作指引，各相關(guān)部門依法履職，共同依法做好全過(guò)程的電梯安全綜合監(jiān)管工作。

[1] 《特種設(shè)備施工告知》業(yè)務(wù)相關(guān)規(guī)定。根據(jù)“廣東省人民政府│廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)全國(guó)一體化在線政務(wù)服務(wù)平臺(tái)”公示信息，大亞灣開(kāi)發(fā)區(qū)有關(guān)《特種設(shè)備 施工告知》業(yè)務(wù)辦理的部分信息如下：1.實(shí)施主體：惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)市場(chǎng)監(jiān)督管理局。2.事項(xiàng)名稱：特種設(shè)備施工告知。3.事項(xiàng)類型： 其他行政權(quán)力。4.依據(jù)的法律法規(guī)名稱：《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》（2013年）第二十三條，條款內(nèi)容：特種設(shè)備安裝、改造、修理的施工單位應(yīng)當(dāng)在施工前將擬進(jìn)行的特種設(shè)備安裝、改造、修理情況書面告知直轄市或者設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門。

[2] 國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局《關(guān)于特種設(shè)備行政許可有關(guān)事項(xiàng)的公告》（2021年第41號(hào)）之附件2《特種設(shè)備作業(yè)人員資格認(rèn)定分類與項(xiàng)目》序號(hào)5，特種設(shè)備作業(yè)人員資格種類中的“電梯作業(yè)”（項(xiàng)目代號(hào)T）已取消“電梯安裝”作業(yè)項(xiàng)目，只保留了“電梯修理(包括修理和維護(hù)保養(yǎng)作業(yè))”作業(yè)項(xiàng)目；廣東省市場(chǎng)監(jiān)督管理局網(wǎng)站“互動(dòng)交流”欄目于2023年12月8日就“電梯安裝工人是否需要考取相關(guān)特種設(shè)備證件，還是只需要公司的培訓(xùn)合格證就可以了？”的問(wèn)題進(jìn)行了答復(fù)：電梯安裝作業(yè)人員沒(méi)有納入特種設(shè)備作業(yè)人員操作證發(fā)證范疇，不需要取證，但按照《安全生產(chǎn)法》，安裝人員上崗前企業(yè)應(yīng)組織對(duì)安裝人員安全的培訓(xùn)、考核，企業(yè)考核合格后就可以上崗了。

[3] 《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第十三條第二款特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用單位應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定配備特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和作業(yè)人員，并對(duì)其進(jìn)行必要的安全教育和技能培訓(xùn)。

[4] 《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第二十三條特種設(shè)備安裝、改造、修理的施工單位應(yīng)當(dāng)在施工前將擬進(jìn)行的特種設(shè)備安裝、改造、修理情況書面告知直轄市或者設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門。

[5] 《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第五條 國(guó)務(wù)院負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門對(duì)全國(guó)特種設(shè)備安全實(shí)施監(jiān)督管理?？h級(jí)以上地方各級(jí)人民政府負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)特種設(shè)備安全實(shí)施監(jiān)督管理。

[6] 《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第四條 國(guó)務(wù)院特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)全國(guó)特種設(shè)備的安全監(jiān)察工作，縣以上地方負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)特種設(shè)備實(shí)施安全監(jiān)察（以下統(tǒng)稱特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門）。

[7] 《廣東省電梯安全使用條例》第四條 第一款縣級(jí)以上人民政府特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)電梯使用安全實(shí)施監(jiān)督管理，其他有關(guān)部門按照職責(zé)分工做好電梯使用安全監(jiān)督管理工作。

[8] 《廣東省電梯安全使用條例》第二十八條 第一款特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)依法對(duì)電梯制造單位，安裝、改造、修理施工單位，維護(hù)保養(yǎng)單位，使用管理人，檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)履行安全義務(wù)的情況實(shí)施監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違法行為或者事故隱患的，依法及時(shí)處理。

[9] 《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第十四條特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格，方可從事相關(guān)工作。特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)范和管理制度，保證特種設(shè)備安全。

[10] 《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第十四條特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格，方可從事相關(guān)工作。特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)范和管理制度，保證特種設(shè)備安全。

[11] 《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》 第十四條 特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格，方可從事相關(guān)工作。特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)范和管理制度，保證特種設(shè)備安全。

[12]《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條 事故發(fā)生單位對(duì)造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者300萬(wàn)元以上1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的一般事故負(fù)有責(zé)任的，處20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的罰款。

[13] 《國(guó)家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問(wèn)題的復(fù)函》（安監(jiān)總廳政法函〔2014〕136號(hào)）《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493 號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《條例》)實(shí)施以來(lái)，根據(jù)其立法精神和國(guó)家安全監(jiān)管總局2007年7月12日公布的《〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉罰款處罰暫行規(guī)定》(國(guó)家安全監(jiān)管總局令第13號(hào))第十四條、2011年9月1日修訂后重新公布的《〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉罰款處罰暫行規(guī)定》(國(guó)家安全監(jiān)管總局令第42號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《暫行規(guī)定》)第十四條等規(guī)定，造成1至2人重傷或者300萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失生產(chǎn)安全事故的， 一般不對(duì)事故發(fā)生 單位給予罰款處罰。但是，謊報(bào)、瞞報(bào)生產(chǎn)安全事故的，應(yīng)當(dāng)依照《條例》和《暫行規(guī)定》，追究有關(guān)單位及人員謊報(bào)、瞞報(bào)的責(zé)任以及事故發(fā)生單位的責(zé)任。

[14] 《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第十三條第二款特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用單位應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定配備特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和作業(yè)人員，并對(duì)其進(jìn)行必要的安全教育和技能培訓(xùn)。

[15] 《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第二十三條特種設(shè)備安裝、改造、修理的施工單位應(yīng)當(dāng)在施工前將擬進(jìn)行的特種設(shè)備安裝、改造、修理情況書面告知直轄市或者設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門。

[16] 《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第七十八條 違反本法規(guī)定，特種設(shè)備安裝、改造、修理的施工單位在施工前未書面告知負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門即行施工的，或者在驗(yàn)收后三十日內(nèi)未將相關(guān)技術(shù)資料和文件移交特種設(shè)備使用單位的，責(zé)令限期改正；逾期未改正的，處一萬(wàn)元以上十萬(wàn)元以下罰款。

[17] 《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第八十一條違反本法規(guī)定，特種設(shè)備生產(chǎn)單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正；逾期未改正的，責(zé)令停止生產(chǎn)，處五萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷生產(chǎn)許可證：（一）不再具備生產(chǎn)條件、生產(chǎn)許可證已經(jīng)過(guò)期或者超出許可范圍生產(chǎn)的；

 

[18] 《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第八十六條違反本法規(guī)定，特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用單位有下列情形之一的，責(zé)令限期改正；逾期未改正的，責(zé)令停止使用有關(guān)特種設(shè)備或者停產(chǎn)停業(yè)整頓，處一萬(wàn)元以上五萬(wàn)元以下罰款：（一）未配備具有相應(yīng)資格的特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和作業(yè)人員的；（二）使用未取得相應(yīng)資格的人員從事特種設(shè)備安全管理、檢測(cè)和作業(yè)的；（三）未對(duì)特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技能培訓(xùn)的。