寶安福海橋頭社區(qū)橋南新區(qū)276-4號裝修工程“10·10”一般其他傷害事故調(diào)查報(bào)告

　　2023年10月10日，福海街道橋頭社區(qū)橋南新區(qū)276-4號裝修工程工地內(nèi)發(fā)生一起事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)、《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作規(guī)則的通知》(深寶府辦[2020]6號)的要求，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，寶安公安分局、區(qū)住房和建設(shè)局、市場監(jiān)督管理局寶安局、區(qū)總工會等部門參與,組成事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查處理工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問和司法鑒定，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議及事故整改和防范措施。

　　調(diào)查組認(rèn)定，寶安福海橋頭社區(qū)橋南新區(qū)276-4號裝修工程“10·10”一般其他傷害事故是一起因違章指揮、施工現(xiàn)場安全管理不到位及工人冒險(xiǎn)作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故發(fā)生單位、相關(guān)單位及事故工程概況

　　1.事故發(fā)生單位概況專業(yè)分包單位:廣東圓佑建筑工程有限公司(以下簡稱圓佑公司)，法定代表人:李國，統(tǒng)一社會信用代碼:91440200MA5440WF8U，主體類型:有限責(zé)任公司，成立日期:2019年11月26日,住所:廣東省東莞市虎門鎮(zhèn)連升路48號1009室，經(jīng)營范圍:房屋建筑工程、建筑裝飾裝修工程等，資質(zhì)類別及等級:建筑工程施工總承包三級、建筑裝飾裝修工程專業(yè)承包二級、市政公用工程施工總承包三級等。

　　2.事故相關(guān)單位概況

　　(1)施工單位:中建一局集團(tuán)華南建設(shè)有限公司(以下簡稱中建一局華南建設(shè)公司)，法定代表人:孟凡光，統(tǒng)一社會信用代碼:91440300MA5FFU2L87，企業(yè)類型:有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)，成立日期:2019年01月17日，住所:深圳市光明區(qū)鳳凰街道東坑社區(qū)科能路中集低軌衛(wèi)星物聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)園A座2201-1，經(jīng)營范圍:建筑工程，資質(zhì)類別及等級:建筑工程施工總承包一級、市政公用工程施工總承包一級。

　　(2)監(jiān)理單位:深圳市東部工程咨詢有限公司(以下簡稱東部工程咨詢公司)，法定代表人:呂凌風(fēng)，統(tǒng)一社會信用代碼:91440300192196641M，主體類型:有限責(zé)任公司，成立日期:1990年10月6日，住所:深圳市福田區(qū)福保街道新港社區(qū)新洲南路2008號新都市商業(yè)廣場二層D206/D209/D210。經(jīng)營范圍:工業(yè)建筑及其建筑設(shè)備安裝工程施工監(jiān)理;承擔(dān)工業(yè)與民用項(xiàng)目的建設(shè)監(jiān)理業(yè)務(wù)等，資質(zhì)類別及等級:房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級。

　　(3)建設(shè)單位:深圳市安居微棠開發(fā)建設(shè)有限公司(以下簡稱安居微棠公司)，法定代表人:湯達(dá)峰，統(tǒng)一社會信用代碼:91440300MA5HQTGK89，主體類型:有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)，成立日期:2023年3月20日，住所:深圳市龍華區(qū)大浪街道陶元社區(qū)元芬新村98號1層，經(jīng)營范圍:住房租賃;非居住房地產(chǎn)租賃、建筑勞務(wù)分包等。

　　3.事故工程概況

　　涉事工程項(xiàng)目名稱為深圳微棠第一批城中村改造項(xiàng)目施工總承包一標(biāo)段拆除及粗裝修工程。

　　2023年6月，安居微棠公司與東部工程咨詢公司簽訂《深圳市安居微棠住房租賃投資控股有限公司2023年度第一批城中村裝修改造項(xiàng)目監(jiān)理服務(wù)合同》，東部工程咨詢公司任命蔡某堂為項(xiàng)目總監(jiān)理工程師。

　　2023年7月27日，安居微棠公司與中國建筑一局(集團(tuán))有限公司(以下簡稱中建一局)簽訂《安居微棠2023年度第一批城中村裝修改造項(xiàng)目(深圳市寶安區(qū)新安、西鄉(xiāng)、福海、航城街道)施工總承包合同》，將新安、西鄉(xiāng)、福海、航城街道的城中村裝修改造項(xiàng)目發(fā)包給中建一局。中建一局內(nèi)部指派其子公司中建一局華南建設(shè)公司具體負(fù)責(zé)深圳市安居微棠公司2023年度第一批城中村裝修改造項(xiàng)目的施工管理，并對項(xiàng)目履約進(jìn)行管理。2023年8月7日中建一局華南建設(shè)公司成立了中國建筑一局(集團(tuán))有限公司深圳微棠第一批城中村改造項(xiàng)目施工總承包一標(biāo)段項(xiàng)目部(以下簡稱項(xiàng)目部)，任命歐陽某為項(xiàng)目經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的各項(xiàng)經(jīng)營管理工作，張某斌為項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理，負(fù)責(zé)協(xié)助項(xiàng)目經(jīng)理領(lǐng)導(dǎo)施工現(xiàn)場全面生產(chǎn)管理工作。

　　2023年9月，中建一局華南建設(shè)公司與圓佑公司簽訂《深圳微棠第一批城中村改造項(xiàng)目施工總承包一標(biāo)段拆除及粗裝修工程專業(yè)分包合同》，將新安、西鄉(xiāng)、福海、航城街道的城中村拆除及粗裝修工程專業(yè)分包給圓佑公司，工程內(nèi)容包括原有結(jié)構(gòu)、裝修、機(jī)電拆除棄置工程;二次結(jié)構(gòu)及粗裝修工程。

　　2023年10月9日,圓佑公司工人開始到涉事樓棟進(jìn)場施工，按照施工圖紙要求，該棟樓房需拆除一至三樓橫梁底50cm 的墻體作為加固房梁工作面(見圖1)。

圖1房梁加固工作面

　　(二)事故有關(guān)單位安全管理情況

　　1.相關(guān)人員情況

　　(1)中建一局華南建設(shè)公司

　?、贇W陽某，項(xiàng)目經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的各項(xiàng)經(jīng)營管理工作。

　　②張某斌，項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理，負(fù)責(zé)協(xié)助項(xiàng)目經(jīng)理領(lǐng)導(dǎo)施工現(xiàn)場全面生產(chǎn)管理工作。

　?、垡δ硽J,安全總監(jiān),負(fù)責(zé)監(jiān)督工程項(xiàng)目的全過程生產(chǎn)安全。

　　④王某亮，生產(chǎn)經(jīng)理，組織項(xiàng)目施工生產(chǎn)，對項(xiàng)目的安全生產(chǎn)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　?、葜x某，工程部經(jīng)理，負(fù)責(zé)工程現(xiàn)場運(yùn)行管理。

　?、揸惸澄?，機(jī)電部經(jīng)理，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)工程機(jī)電安裝生產(chǎn)管理工作。

　?、咭啄沉?，施工員，負(fù)責(zé)安排工人作業(yè)。

　　(2)圓佑公司

　　①李某，法定代表人，負(fù)責(zé)公司全面管理工作。

　?、趨文常?xiàng)目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的各項(xiàng)經(jīng)營管理工作。

　?、垴R某，生產(chǎn)經(jīng)理，組織項(xiàng)目施工生產(chǎn)。

　　④黃某君，施工員，負(fù)責(zé)安排工人作業(yè)。

　?、菰硜恚瑝w拆除工人。

　?、奕~某清(事故死者)，墻體拆除工人。

　　(3)廣東順信建筑工程有限公司(房梁加固單位)董某，房梁加固技術(shù)負(fù)責(zé)人。

　　2.中建一局華南建設(shè)公司安全管理情況

　　(1)安全管理狀況①項(xiàng)目部編制了《項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任制》《安全生產(chǎn)檢查制度》《安居微棠一標(biāo)段隱患排查治理制度》《安全措施費(fèi)使用管理制度》《消防保衛(wèi)安全管理制度》《安全培訓(xùn)教育制度》《項(xiàng)目安全管理制度匯編》等安全管理制度。

　?、陧?xiàng)目部制定了《施工總承包工程橋頭片區(qū)拆除專項(xiàng)施工方案》其中4.1.3.(5)室內(nèi)墻體拆除中規(guī)定:“如遇管井、風(fēng)井、水井、設(shè)備井、電梯井等貫穿井道時，進(jìn)行拆除作業(yè)需將上下樓層該部位其余施工作業(yè)全部停止以防物體打擊傷害，井道內(nèi)側(cè)所有涉及的設(shè)備全部停運(yùn)。”

　?、垌?xiàng)目部對工人進(jìn)行了新工人入場三級安全教育培訓(xùn)及拆除工程安全技術(shù)交底。

　　(2)安全管理存在的問題

　?、僦薪ㄒ痪秩A南建設(shè)公司未做好安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理工作，在安排圓佑公司新增涉電梯井墻體鑿墻作業(yè)時，未及時發(fā)現(xiàn)工人在電梯未停運(yùn)的情況下將全封閉電梯井道墻體鑿?fù)ǖ陌踩珕栴}，并及時督促整改。

　　②中建一局華南建設(shè)公司在事故發(fā)生后組織破壞事故現(xiàn)場、違規(guī)[1]《廣東省民政廳遺休接運(yùn)管理工作暫行規(guī)定》(粵民福[2005]49號)第三條加強(qiáng)對接運(yùn)遺休車輛的管理。遺體一律由殯儀館的殯葬專用車(包括由省殯葬管理部門批準(zhǔn)的和縣、市、區(qū)殯儀館統(tǒng)一管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府運(yùn)尸車輛)負(fù)責(zé)接運(yùn)，其它任何單位和個人不得承接遺體運(yùn)輸業(yè)務(wù)。轉(zhuǎn)移尸體，瞞報(bào)事故。

　　3.圓佑公司安全管理情況

　　(1)安全管理狀況

　　①圓佑公司對工人進(jìn)行了新工人入場三級安全教育培訓(xùn)及拆除工程安全技術(shù)交底。

　?、趫A佑公司為工人提供了作業(yè)工具沖擊鉆及勞動防護(hù)用品安全帽。

　?、凼┕T黃某君安排工人進(jìn)行鑿墻作業(yè)時，口頭告知工人要注意安全。

　　(2)安全管理存在的問題

　?、賵A佑公司未教育和督促工人嚴(yán)格執(zhí)行項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未向工人告知鑿?fù)娞菥缐w存在的危險(xiǎn)因素和防范措施;未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除工人在電梯未停運(yùn)的情況下鑿?fù)ㄈ忾]電梯井道墻體、冒險(xiǎn)將頭從洞口伸入電梯井道內(nèi)的生產(chǎn)安全事故隱患。

　?、趫A佑公司施工員黃某君在電梯未停運(yùn)的情況下,違章指揮工人對全封閉電梯井道墻體進(jìn)行開洞作業(yè);僅口頭告知工人要注意安全，不要把鑿下的墻磚弄到電梯井內(nèi)，但未告知工人作業(yè)場所存在的危險(xiǎn)因素和防范措施。

　?、蹐A佑公司主要負(fù)責(zé)人李某未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未認(rèn)真督促、檢查本項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作，及時消除工人在電梯未停運(yùn)的情況下鑿?fù)ㄈ忾]電梯井道墻體、冒險(xiǎn)將頭從洞口伸入電梯井道內(nèi)的生產(chǎn)安全事故隱患。

　?、苋~某清安全意識淡薄，在作業(yè)過程中因作業(yè)工具沖擊鉆鉆頭掉落至電梯井底，冒險(xiǎn)將頭部從洞口伸入電梯井道內(nèi)查看，不慎被向下運(yùn)行的對重架(電梯向上運(yùn)行)撞擊并拖曳至對重架與墻面之間并產(chǎn)生擠壓，隨后墜落至底坑后死亡。

　　⑤圓佑公司在事故發(fā)生后參與違規(guī)轉(zhuǎn)移尸體及瞞報(bào)事故。

　　4.東部工程咨詢公司安全管理情況

　　東部工程咨詢公司成立了項(xiàng)目監(jiān)理部,任命蔡某堂為項(xiàng)目總監(jiān)理工程師。監(jiān)理機(jī)構(gòu)人員19人(其中安全監(jiān)理3人)于2023年7月陸續(xù)進(jìn)場。監(jiān)理部通過旁站、巡視、安全周檢、消防專檢、動火作業(yè)管理、安全整改通知單和安全會議紀(jì)要等形式落實(shí)監(jiān)理工作，對項(xiàng)目的日常監(jiān)理工作提供有《安全隱患整改通知》《巡視記錄》《會議紀(jì)要》等材料。

　　(三)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年10月10日11時許，易某霖、黃某君及董某一同到涉事樓房三樓查看梁底工作面拆除情況。因加固房梁需要加固至房梁末端，而電梯井墻體與房梁連接處未見房梁末端，董某要求鑿一個工作面,判斷梁末端是否在墻體內(nèi)(如果梁末端不在墻內(nèi)，就不需要鑿了;如果梁末端在墻內(nèi)且有剪力墻，那就把工作面鑿開至剪力墻為止，鑿出一個不小于30*30cm的工作面)。

　　黃某君現(xiàn)場答應(yīng)董某要求,隨后安排葉某清與曾某來進(jìn)行作業(yè)。為作業(yè)方便，黃某君直接讓二人對電梯井道墻體鑿開一個50*50cm 的洞口，并口頭告知工人注意安全后離開現(xiàn)場。

　　10日下午，葉某清與曾某來輪流使用沖擊鉆站在自制鐵凳上進(jìn)行鑿墻作業(yè)，并將墻體鑿開形成洞口(見圖3)，期間曾某來在鑿墻過程中沖擊鉆鉆頭不慎掉落至電梯井中,兩人用剩余的一個鉆頭繼續(xù)工作。16時許，曾某來到不遠(yuǎn)處上廁所，將沖擊鉆交由葉某清繼續(xù)進(jìn)行鑿墻作業(yè)。約十分鐘后，當(dāng)曾某來回到作業(yè)處未看到葉某清，只看到葉某清的安全帽和使用的沖擊鉆平放在鐵凳上，但沖擊鉆上未見鉆頭(見圖4)。曾某來呼喊葉某清且下樓尋找未果，遂撥打電話向其他工人求助，約五分鐘后，班組長帶領(lǐng)工人到現(xiàn)場一同尋找葉某清，同時告知了圓佑施工員黃某君和在一樓巡查的謝某等人，眾人在樓棟內(nèi)尋找葉某清。后張某斌、王某亮、姚某欽、呂某、馬某等人陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場。

圖3作業(yè)形成洞口(寬度約為65厘米，高度約為54厘米)

　　圖4葉某清作業(yè)位置，安全帽及沖擊鉆擺放在凳子上，未見沖擊鉆鉆頭

　　期間，黃某君使用手電筒從三樓洞口處向電梯井內(nèi)查看，看到有人疑似躺在電梯井底。于是眾人叫來電梯維保人員打開一樓電梯門，發(fā)現(xiàn)葉某清卡在電梯配重塊與對重防護(hù)網(wǎng)之間的縫隙中，頭部朝下，人已經(jīng)沒有意識。

　　(四)事故現(xiàn)場情況

　　事故發(fā)生在福海橋街道橋頭社區(qū)橋南新區(qū)276-4號裝修工程工地三樓電梯井南側(cè)鑿墻作業(yè)處;測得涉事墻體洞口的寬度約為65厘米，高度約為54厘米，墻體厚度約為24厘米;從三樓鑿墻作業(yè)形成的洞口到電梯井底測得高度10.81米(見圖5);電梯井內(nèi)對重塊脫離軌道變形,電梯井靠洞口一側(cè)墻壁有油漆涂抹的痕跡，電梯井底南側(cè)墻面的對重護(hù)網(wǎng)嚴(yán)重變形(見圖6);電梯井底有兩個沖擊鉆鉆頭且與涉事沖擊鉆相匹配(見圖7);對重架中間底部30厘米左右到上部均發(fā)現(xiàn)有物體與對重塊發(fā)生拖曳、摩擦的殘留物，殘留物方向向下(見圖9)。

圖5洞口到電梯井底測得高度10.81米

　　圖6電梯井內(nèi)對重塊脫離軌道，電梯井靠洞口一側(cè)墻壁有油漆涂抹痕跡;電梯井底南側(cè)墻面的對重護(hù)網(wǎng)嚴(yán)重變形

圖7 電梯井底有兩個沖擊鉆鉆頭且與涉事沖擊鉆相匹配

　　圖8對重架中間底部300mm左右到上部均發(fā)現(xiàn)有物體與對重塊發(fā)生拖曳、摩擦的殘留物，殘留物方向向下

　　(五)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成1人死亡。死者葉某清，男，56歲，湖南漢壽縣人。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T 6721)，事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣210萬元。

　　二、事故應(yīng)急處置及評估情況

　　(一)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，謝某組織呂某等人下到電梯井中，用扳手拆除了對重防護(hù)網(wǎng),將葉某清用棉被包裹抬出電梯井。抬出電梯井后，發(fā)現(xiàn)葉某清身體僵硬，已無生命體征。謝某向項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理張某斌報(bào)告有工人墜落電梯井死亡。張某斌交代謝某控制現(xiàn)場人員不要報(bào)警并處理監(jiān)控，后謝某指揮陳某文轉(zhuǎn)移監(jiān)控硬盤。

　　張某斌到達(dá)現(xiàn)場后與謝某、呂某、王某亮、姚某欽等人商量私自處理該起事故。張某斌安排姚某欽等人將葉某清送往龍崗區(qū)深圳頤愛醫(yī)院，同時安排謝某帶人將現(xiàn)場血跡掩蓋。后呂某等4人將葉某清抬上面包車，由馬某開車，姚某欽、王某亮陪同前往深圳頤愛醫(yī)院。在將死者送往深圳頤愛醫(yī)院途中，姚某欽聯(lián)系醫(yī)院外聯(lián)部何某亮，由何某亮安排將死者尸體放入了醫(yī)院往生堂(太平間)。同時，謝某帶人購買油漆及84消毒液等清理用具，將現(xiàn)場血跡用油漆覆蓋一遍,并用84消毒液清理了電梯井內(nèi)部。

　　(二)政府及相關(guān)部門應(yīng)急處置情況

　　2023年10月11日4時41分許，死者弟弟葉某清在龍崗區(qū)撥打110報(bào)警，稱其哥哥非正常死亡，且施工方阻止其報(bào)警及未見到尸體。龍崗公安部門核實(shí)情況后，將該宗非正常死亡警情移至寶安公安分局，寶安公安分局接警后安排刑警大隊(duì)指導(dǎo)福海派出所進(jìn)行調(diào)查。福海街道辦、區(qū)應(yīng)急管理局接報(bào)亡人事故后，立即組織人員趕赴現(xiàn)場，對事故開展調(diào)查處理。

　　(三)事故善后情況

　　2023年10月12日，中建一局華南建設(shè)公司、圓佑公司與葉某清家屬達(dá)成了賠償協(xié)議，善后處置過程中死者家屬情緒穩(wěn)定，未造成不良社會影響。

　　(四)事故應(yīng)急處置評估

　　該起事故事發(fā)單位負(fù)責(zé)人未按《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條的規(guī)定，在1小時之內(nèi)上報(bào)至安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門或者負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門，存在違規(guī)轉(zhuǎn)移尸體、破壞事故現(xiàn)場、瞞報(bào)事故等行為。

　　政府及相關(guān)部門在該起事故應(yīng)急處置中，信息報(bào)送及時、應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序正確，未出現(xiàn)政府相關(guān)部門(單位)和工作人員失職、瀆職情況。

　　三、事故原因分析

　　通過對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查、對人員進(jìn)行詢問、委托特種設(shè)備行業(yè)專家組出具技術(shù)報(bào)告，認(rèn)定事故直接原因是:黃某君違章指揮工人在全封閉的電梯井道墻體上開鑿了一個洞口,該洞口緊臨電梯對重塊運(yùn)行軌道，當(dāng)電梯處于正常運(yùn)行狀態(tài)且工人將身體探入電梯井道內(nèi)時容易造成人員傷害;葉某清安全意識淡薄，在作業(yè)過程中，冒險(xiǎn)將頭部從洞口伸入電梯井道內(nèi)查看，不慎被向下運(yùn)行的對重塊(電梯轎廂向上運(yùn)行)撞擊并拖曳至對重塊與墻面之間產(chǎn)生擠壓死亡。

　　(一)直接原因分析

　　1.黃某君安全意識淡薄，未按照施工方案規(guī)定將井道內(nèi)側(cè)所有涉及的設(shè)備全部停運(yùn),違章指揮工人在全封閉電梯井道墻體上開鑿了一個58*65cm 的洞口,該洞口與電梯井道相連通且緊臨電梯對重塊運(yùn)行軌道，作業(yè)過程中電梯處于正常運(yùn)行狀態(tài);

　　2.葉某清安全意識淡薄，在作業(yè)過程中不慎將作業(yè)工具掉落至電梯井底，冒險(xiǎn)將頭部從洞口伸入電梯井道內(nèi)查看，不慎被向下運(yùn)行的對重架(電梯向上運(yùn)行)撞擊并拖曳至對重架與墻面之間，并產(chǎn)生擠壓，隨后墜落至底坑后死亡。

　　(二)事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測鑒定情況

　　1.廣東省深圳市寶安區(qū)公安司法鑒定中心出具《鑒定文書》寶公(司)鑒(DNA)字[2023]10073、10074、10082號，采樣現(xiàn)場黃梯上血跡、現(xiàn)場電梯門下方血跡、金屬網(wǎng)上血跡、電梯井三樓內(nèi)側(cè)墻壁表面疑似血跡進(jìn)行檢驗(yàn)分析,其STR分型與死者葉某清血樣的STR分型相同，似然率為6.26x1031。

　　2.特種設(shè)備行業(yè)專家組出具技術(shù)分析報(bào)告:

　　結(jié)合現(xiàn)場血跡、殘留物位置及現(xiàn)場勘查情況，根據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則》(TSG T7001-2023)中A1.2.2.2條[2]《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則》(TSGT7001-2023)中A1.2.2.2條規(guī)定:井道封閉措施需符合規(guī)定(1)全封閉井道，除必要的開口外完全封閉。及《電梯制造與安裝安全規(guī)范第1部分乘客電梯和載貨電梯》(GB/T7588.2-2020)中第5.2.5.2.2.1條[3]《電梯制造與安裝安全規(guī)范第1部分乘客電梯和載貨電梯》(GB/T 7588.2-2020)中第5.2.5.2.2.1條的規(guī)定:井道應(yīng)由無孔的墻、底板和頂板完全封閉，只允許有下列開口:a)層門開口;b)通往井道的通道門和安全門以及檢修門的開口;c)火災(zāi)情況下，氣體和煙霧的排氣孔;d)通風(fēng)孔;e)為實(shí)現(xiàn)電梯功能，在井道與機(jī)房或井道與滑輪間之間必要的開口。的規(guī)定，全封閉井道，除必要的開口外完全封閉。本起事故發(fā)生的直接原因分析如下:

　　涉事工人在全封閉電梯井道墻體進(jìn)行鑿墻作業(yè)時因沖擊鉆的鉆頭掉落，違規(guī)將頭從洞口伸入電梯井道內(nèi)查看，不慎被向下運(yùn)行的對重架(電梯向上運(yùn)行)撞擊并拖曳至對重架與墻面之間，并產(chǎn)生擠壓，隨后墜落至底坑后死亡。

　　3.廣東南天司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》(粵南[2023]病鑒定第51號)鑒定意見:葉某清符合墜入電梯井以摔跌、擠壓、刮擦等方式造成顱腦損傷、胸腹腔臟器損傷及脊髓損傷等嚴(yán)重的多發(fā)性損傷，導(dǎo)致急性中樞神經(jīng)功能、呼吸循環(huán)功能衰竭死亡。

　　(三)間接原因分析

　　1.黃某君在未先行將電梯停運(yùn)[4]《施工總承包工程橋頭片區(qū)拆除專項(xiàng)施工方案》其中4.1.3.(5)室內(nèi)墻體拆除中規(guī)定:“如遇管井、風(fēng)井、水井、設(shè)備井、電梯井等貫穿井道時，進(jìn)行拆除作業(yè)需將上下樓層該部位其余施工作業(yè)全部停止以防物體打擊傷害，井道內(nèi)側(cè)所有涉及的設(shè)備全部停運(yùn)。”的情況下安排工人進(jìn)行開洞作業(yè)，僅口頭告知工人要注意安全，未告知工人作業(yè)場所存在的危險(xiǎn)因素和防范措施。

　　2.圓佑公司未教育和督促工人嚴(yán)格執(zhí)行項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未向工人告知鑿?fù)娞菥缐w存在的危險(xiǎn)因素和防范措施;未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除工人在電梯未停運(yùn)的情況下鑿?fù)ㄈ忾]電梯井道墻體、冒險(xiǎn)將頭從洞口伸入電梯井道內(nèi)的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　3.圓佑公司主要負(fù)責(zé)人李某未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未認(rèn)真督促、檢查本項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作，及時消除工人在電梯未停運(yùn)的情況下鑿?fù)ㄈ忾]電梯井道墻體、冒險(xiǎn)將頭從洞口伸入電梯井道內(nèi)的生產(chǎn)安全事故隱患。

　　4.中建一局華南建設(shè)公司未做好安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作，在安排圓佑公司新增涉電梯井墻體鑿墻作業(yè)時，未及時發(fā)現(xiàn)工人在電梯未停運(yùn)的情況下將全封閉電梯井道墻體鑿?fù)ǖ陌踩珕栴}，并及時督促整改。

　　四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　根據(jù)事故調(diào)查情況,調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見:

　　(一)因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員

　　葉某清安全意識淡薄，在作業(yè)過程中，冒險(xiǎn)將頭部從洞口伸入電梯井道內(nèi)查看，不慎被向下運(yùn)行的對重架(電梯向上運(yùn)行)撞擊并拖曳至對重架與墻面之間，并產(chǎn)生擠壓，直接導(dǎo)致事故的發(fā)生，對本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免予追究其責(zé)任。

　　(二)建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員

　　黃某君在電梯未停運(yùn)的情況下,違章指揮工人對全封閉電梯井道墻體進(jìn)行開洞作業(yè);僅口頭告知工人要注意安全，未告知工人作業(yè)場所存在的危險(xiǎn)因素和防范措施。黃某君的行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責(zé)任事故罪，應(yīng)對本起事故負(fù)有直接管理責(zé)任，建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進(jìn)行處理。

　　(三)已被司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施人員1.張某斌組織破壞事故現(xiàn)場、違規(guī)轉(zhuǎn)移尸體，其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第三百零七條第二款規(guī)定的幫助毀滅、偽造證據(jù)罪。[5]《中華人民共和國刑法》第三百零七條第二款【幫助毀滅、偽造證據(jù)罪]幫助當(dāng)事人毀滅、偽造證據(jù)，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑或者拘役。深圳市公安局寶安分局于2023年10月11日對其采取刑事拘留強(qiáng)制措施。

　　2.謝某破壞事故現(xiàn)場，其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第三百零七條第二款規(guī)定的幫助毀滅、偽造證據(jù)罪。深圳市公安局寶安分局于2023年10月11日對其采取刑事拘留強(qiáng)制措施。

　　3.陳某文破壞現(xiàn)場監(jiān)控，其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第三百零七條第二款規(guī)定的幫助毀滅、偽造證據(jù)罪。深圳市公安局寶安分局于2023年10月11日對其采取刑事拘留強(qiáng)制措施。

　　4.馬某、姚某欽、王某亮、呂某參與違規(guī)轉(zhuǎn)移尸體，其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第三百零七條第二款規(guī)定的幫助毀滅、偽造證據(jù)罪。深圳市公安局寶安分局于2023年10月11日對其四人采取刑事拘留強(qiáng)制措施。

　　5.何某亮違反醫(yī)院規(guī)定[6]《臨終關(guān)懷服務(wù)流程》(深圳頤愛醫(yī)院):凡是“自行”送入我院，在到院前死亡的，市場部對接人員和醫(yī)生應(yīng)引導(dǎo)家屬打 110報(bào)警,并向家屬要“報(bào)警回執(zhí)”和派出所民警查驗(yàn)后出具《涉尸事件調(diào)查表》(明確是“正常死亡”),我院方開死亡證明。經(jīng)出示公安派出所正常死亡證明，方可收入院。，未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)私自在太平房存放無本醫(yī)院出具死亡證明者尸體，其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第三百零七條第二款規(guī)定的幫助毀滅、偽造證據(jù)罪。深圳市公安局寶安分局于2023年10月11日對其采取刑事拘留強(qiáng)制措施。

　　(四)對事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議

　　圓佑公司主要負(fù)責(zé)人李某未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé),未認(rèn)真督促、檢查本項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作，及時消除工人在電梯未停運(yùn)的情況下鑿?fù)ㄈ忾]電梯井道墻體、冒險(xiǎn)將頭從洞口伸入電梯井道內(nèi)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)項(xiàng)[7]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):(五)組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱忠;的規(guī)定，應(yīng)對本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行處理。

　　(五)對事故有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰建議

　　1.圓佑公司未教育和督促工人嚴(yán)格執(zhí)行項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未向工人告知鑿?fù)娞菥缐w存在的危險(xiǎn)因素和防范措施;未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除工人在電梯未停運(yùn)的情況下鑿?fù)ㄈ忾]電梯井道墻體、冒險(xiǎn)將頭從洞口伸入電梯井道內(nèi)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款[8]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。、第四十一條第二款[9]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和職工大會或者職工代表大會報(bào)告。的規(guī)定，對事故負(fù)有責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行處理。

　　同時，圓佑公司在事故發(fā)生后參與瞞報(bào)事故，其行為違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條第一款[10]《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條第一款事故報(bào)告應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、完整，任何單位和個人對事故不得遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或者瞞報(bào)。的規(guī)定，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行處理。

　　2.中建一局華南建設(shè)公司(項(xiàng)目經(jīng)理歐陽某)未做好安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理工作，在安排圓佑公司新增涉電梯井墻體鑿墻作業(yè)時,未及時發(fā)現(xiàn)工人在電梯未停運(yùn)的情況下將全封閉電梯井道墻體鑿?fù)ǖ陌踩珕栴}，并及時督促整改。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定，依法應(yīng)承擔(dān)統(tǒng)一協(xié)調(diào)不到位責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行處理。

　　同時，中建一局華南建設(shè)公司在事故發(fā)生后組織破壞事故現(xiàn)場、違規(guī)轉(zhuǎn)移尸體，瞞報(bào)事故，其行為違反了《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四條第一款、第十六條第一款的規(guī)定，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行處理。

　　(六)其他處理建議

　　深圳頤愛醫(yī)院未嚴(yán)格落實(shí)太平間管理制度，對太平間日常管理不善,其工作人員私自在太平房存放無本醫(yī)院出具死亡證明者尸體，建議將案件線索移送至龍崗區(qū)有關(guān)部門進(jìn)一步調(diào)查處理。

　　五、政府安全監(jiān)管部門監(jiān)督管理情況

　　政府部門屬地安全監(jiān)管單位為寶安區(qū)福海街道辦事處(以下簡稱福海街道辦)

　　福海街道安委辦出臺《福海街道黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)職責(zé)規(guī)定》《福海街道黨政部門及有關(guān)單位安全管理工作職責(zé)規(guī)定》以及《福海街道黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)職責(zé)清單和2022年度安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作清單》等責(zé)任體系文件，進(jìn)一步健全街道安全生產(chǎn)責(zé)任體系。2023年以來，共下發(fā)了6份告知函、移交31項(xiàng)小散工程和零星作業(yè)給相關(guān)單位,要求做好小散工程及零星作業(yè)的安全監(jiān)管工作。委托深圳市城市公共安全技術(shù)研究院專家對轄區(qū)內(nèi)小散工程和零星作業(yè)開展安全檢查，下發(fā)了8份移交函，移交了8家共295項(xiàng)安全隱患給相關(guān)單位。

　　福海街道城市建設(shè)辦對轄區(qū)內(nèi)限額以上的小散工程由第三方巡查單位開展小散工程專業(yè)巡查，巡查員負(fù)責(zé)開展日常安全巡查。一是今年以來累計(jì)巡查項(xiàng)目1741項(xiàng)，出動巡查人員3482人次，發(fā)現(xiàn)隱患3455處，整改隱患3455處，整改率100%。下達(dá)整改通知書158份，申請控停違法違規(guī)作業(yè)項(xiàng)目39項(xiàng)次，約談拒不整改或?qū)掖握牟坏轿豁?xiàng)目49次。二是對限額以下的小散工程，與第三方巡查單位不定期走訪和隨機(jī)對各社區(qū)備案的若干項(xiàng)目進(jìn)行抽查。今年以來累計(jì)抽查限額以下小散工程240項(xiàng)次，發(fā)現(xiàn)安全隱患2270處。城市建設(shè)辦工作人員分別于9月23日、10月3日到項(xiàng)目工地開展安全巡查，巡查結(jié)果發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場均未開工。

　　六、事故主要教訓(xùn)

　　本次事故中，總包單位未做好對分包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理工作。分包單位未教育和督促作業(yè)人員嚴(yán)格、執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,未如實(shí)告知工人作業(yè)場所存在的危險(xiǎn)因素和防范措施;未采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致工人在作業(yè)過程中冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，引發(fā)該起事故。后施工單位負(fù)責(zé)人未及時、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故，故意破壞事故現(xiàn)場、轉(zhuǎn)移尸體，瞞報(bào)事故，依法追究其法律責(zé)任。

　　七、事故整改和防范措施

　　(一)圓佑公司應(yīng)深刻吸取本起事故的教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求:

　　1.加強(qiáng)對從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)，提高員工安全防范意識，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全操作規(guī)程及掌握本崗位安全操作技能。

　　2.加強(qiáng)對從業(yè)人員的管理，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

　　3.建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取有效的技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　4.項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)及公司管理制度，加強(qiáng)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　(二)中建一局華南建設(shè)公司應(yīng)汲取本起事故的深刻教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任,進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求:

　　1.加強(qiáng)對分包單位安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理工作，建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取有效的技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　2.加強(qiáng)對從業(yè)人員的管理，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

　　3.項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)及公司管理制度，組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，及時、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。

　　(三)福海街道辦應(yīng)以此為戒，進(jìn)一步加大施工現(xiàn)場以及與所監(jiān)管項(xiàng)目存在關(guān)聯(lián)的作業(yè)活動的安全檢查力度、質(zhì)量和頻次，重點(diǎn)加強(qiáng)對高墜事故的隱患排查，對巡查發(fā)現(xiàn)的安全隱患問題及時跟進(jìn)整改,提升整治的效率。

　　(四)深圳頤愛醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格依法依規(guī)加強(qiáng)對太平房管理，加大對太平房管理員的監(jiān)督力度、規(guī)范遺體處理的流程，及時消除太平房管理漏洞，杜絕此類違規(guī)行為的再次發(fā)生。